Wat is de meest effectieve behandeling bij een achilles tendinopathie?

De incidentie van een achilles tendinopathie is hoog en komt met name voor in actieve populaties, zoals hardlopers. Een achilles tendinopathie kan worden gezien als een overbelastingsblessure van de insertie of het middelste deel van de achillespees, waarvan de diagnose in de klinische setting wordt gesteld. De behandeling ervan is een uitdaging en neemt meestal 3-12 maanden in beslag. Een afwachtend beleid, oefentherapie, injecties, shockwave therapie, gebruik van orthese, medicatie en operatie zijn veelvuldig ingezette vormen van behandeling. Het doel van dit onderzoek dat we hier bespreken is om de diverse behandelvormen te vergelijken in een recent geüpdate systematische review waarbij er gebruik is gemaakt van een ‘network meta-analyse’.

Methode

Dit onderzoek vormt een onderdeel van de Nederlandse multidisciplinaire richtlijn bij achilles tendinopathie. De Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) is ingezet als primaire uitkomstmaat, omdat daarbij pijn en activiteitenniveau wordt gekwantificeerd d.m.v. een score van 0-100. 100 staat voor geen pijn en geen beperkingen, 0 staat voor ernstige beperkingen en pijn. Het minimal importent difference is 15 punten. Terugkeren in de sport is de tweede uitkomstmaat. De metingen zijn gedaan na 3, 6 en 12 maanden.

Artikelen zijn geïncludeerd als het ging over de effectiviteit van enige vorm van behandeling bij volwassenen (18 jaar en ouder) met een achilles tendinopathie, met als uitkomstmaat de VISA-A en/of terugkeren in sport. De diagnose diende gesteld te zijn op basis van klinische bevindingen (lokale pijn die geprovoceerd kan worden met lokale palpatie). Zowel mensen met een midpees als een insertie tendinopathie, of bij aanwezigheid van allebei, zijn geïncludeerd. Onderzoeken met minder dan 10 deelnemers, een inadequate controlegroep, volledige achillespees ruptuur of dieren zijn uitgesloten. Er zijn diverse databases geraadpleegd en met een zeer gedegen zoekstrategie is men gekomen tot 5154 potentiële artikelen.

Resultaten

Uiteindelijk zijn er 29 artikelen overgebleven, met totaal 1640 patiënten. Ongeveer 86% deed onderzoek naar de midpees achilles tendinopathie, één onderzoek heeft zich gericht op de insertie tendinopathie en bij drie onderzoeken is er geen locatie gespecificeerd. De deelnemers in de onderzoeken hadden een gelijke verdeling in leeftijd en gewicht. Drie kwart van de deelnemers waren actieve mensen, de meeste mensen hadden ongeveer twee jaar voorafgaande aan de behandeling al klachten, 20% had bilaterale klachten en de score op de VISA-A lag tussen 4-60 punten. In de analyse van de onderzoeken is rekening gehouden met bias.

Vergelijking van behandeling op basis van VISA-A score

Alle vormen van behandeling zijn effectiever dan een afwachtend traject. Accupunctuur lijkt het meest effectief na drie maanden, gevolgd door een combinatie van oefeningen en shockwave. Na 12 maanden zijn een injectie, oefentherapie, oefeningen met injectie en oefeningen met een nachtspalk even effectief.

Vergelijking van behandeling op basis van terugkeer in sport

Het resultaat na 6 maanden met als uitkomstmaat terugkeer in sport, is het beste bij een combinatie van een hoog volume van injectie met excentrische oefeningen in vergelijking met een placebo injectie met excentrische oefeningen en een autologe bloedinjectie met excentrische oefeningen. Dit betekent dat een combinatie van een hoog volume van injectie met excentrische oefentherapie het meest effectief is in het terugkeren in sport na 6 maanden.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat een actieve benadering effectiever is na drie maanden, dan een afwachtend beleid bij een midpees achilles tendinopathie. Er zijn geen bevredigende resultaten na 12 maanden bij een afwachtend beleid. Er is geen overtuigend bewijs voor de meeste actieve behandelingen, als er wordt gekeken naar het resultaat na 12 maanden; er is geen verschil tussen oefentherapie, injecties en gecombineerde vormen van behandeling.

Klinische implicaties

Het is niet geheel duidelijk wat de beste behandeling is, maar er wordt geadviseerd voor een actieve benaderingswijze te kiezen bij een achilles tendinopathie. Het is belangrijk om de patiënt te betrekking in de keuze van de behandeling (shared decision making). Hierin dienen onder andere het risico, de beschikbare vormen van behandeling en kosten in overweging te worden genomen. Toch wordt het ook aangeraden om oefeningen te doen ter verbetering van de spierkracht van de kuit, omdat dit gemakkelijk is te instrueren, het goedkoop is en laagdrempelig kan worden uitgevoerd. In de keuze van een actieve behandelwijze, is het aan te raden het activiteitenniveau van voor de blessure in kaart te brengen, zodat een adequate inschatting gemaakt kan worden van de belasting die kan worden gegeven op de achillespees.

Bij het gebruik van de VISA-A dient rekening gehouden te worden met het feit dat de vragenlijst minder sensitief is bij inactieve patiënten (tot wel 40% verschil). Er wordt nog een vragenlijst ontwikkeld die meer bij deze patiëntengroep past. Daarnaast is de mate van fysieke activiteit geen prognostische factor voor veranderingen in de score van de VISA-A.

Sterke en zwakke punten van dit onderzoek

De resultaten van dit onderzoek sluiten aan bij eerdere onderzoeken, waarbij er ook geen overtuigende uitspraak gedaan kon worden over de effectiviteit van een specifieke behandeling. Een beperking van dit onderzoek is dat de geïncludeerde studies relatief kleine patiëntenpopulaties hebben onderzocht. Toekomstige onderzoeken zouden zich moeten richten op het onderzoek naar de midpees en insertie tendinopathie, in afzonderlijke onderzoeken, zodat hier een concreet advies voor gegeven kan worden.

Conclusie

Bij een midpees achilles tendinopathie is het aan te raden een actieve behandelvorm te kiezen omdat die superior lijkt te zijn boven een afwachtend beleid, na drie maanden. Er is geen evidentie voor een klinisch relevant verschil tussen actieve behandelvormen, gekeken na 3 en 12 maanden. Het uitvoeren van krachtoefeningen gericht op de kuitmusculatuur is aan te raden omdat dit eenvoudig toe te passen is.

Bron: van der Vlist, A. C., Winters, M., Weir, A., Ardern, C. L., Welton, N. J., Caldwell, D. M., Verhaar, J. A. N., & de Vos, R.-J. (2020). Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. British Journal of Sports Medicine, bjsports-2019. https://doi.org/10.1136/bjsports-2019-101872

Foto bij artikel door Jan-Otto / iStock.