Wat de fysiotherapeut kan doen met slaapproblemen

Mensen brengen ongeveer een derde van hun leven slapend door. In deze periode van rust staat het lichaam niet stil: tijdens de slaap vindt herstel plaats van cardiovasculaire, neurologische en andere functies. Er komt steeds meer aandacht voor voldoende slaap. Zagen mensen het eerst als een luxe om genoeg te slapen, inmiddels wordt voldoende slapen gezien als positief gezondheidsgedrag. Slaap is belangrijk voor het normaal functioneren van het lichaam, inclusief de immuunfunctie, weefselherstel, pijnmodulatie, cardiovasculaire gezondheid, cognitief functioneren, leren en geheugen.

Slaapstoornissen in de fysiotherapeutische praktijk

Veel mensen hebben te maken met slaapstoornissen. Uit eerdere (Amerikaanse) onderzoeken blijkt dat fysiotherapeuten ervan overtuigd zijn dat slaap belangrijk is en het mogelijk de uitkomsten van de fysiotherapeutische behandeling beïnvloedt. Ook vonden deze fysiotherapeuten dat het vragen naar slaapgewoontes en slaapkwaliteit een plek kunnen hebben binnen de fysiotherapeutische voorlichting. Veel fysiotherapeuten blijken dat ook al te doen, ondanks dat ze daar niet in geschoold zijn. Van de therapeuten die antwoordden dat ze niets doen met slaap, rapporteerde bijna de helft dan ook dat ze dit niet deden vanwege onvoldoende kennis.  Het doel van deze studie was om de relevantie van slaap voor de fysiotherapeutische praktijk te bespreken, aanbevelingen doen voor meetinstrumenten voor de meest voorkomende slaapstoornissen en om suggesties te doen over hoe therapeuten slaapgezondheid kunnen integreren in preventie, gezondheidsbevordering en welzijn.

Relevantie

In onderzoeken zijn verschillende negatieve consequenties van een slechte slaap aangetoond. Zonder adequate slaap kunnen mensen een verhoogde pijnperceptie ervaren, een verlies van functie en verminderde kwaliteit van leven, verhoogde mate van depressie en angst, aandachtsstoornissen, verstoorde informatieverwerking, verminderd geheugen en een verminderde mogelijkheid om nieuwe motorische vaardigheden aan te leren. Bovendien is het risico op ongelukken, blessures en vallen groter en is het geassocieerd met moeilijkheden bij het uitvoeren van werkgerelateerde activiteiten, zelfverzorging en recreatieve activiteiten. Gezondheidsproblemen als hypertensie, cardiovasculaire aandoeningen, obesitas, depressie en diabetes komen vaker voor bij mensen die weinig slapen, door onder meer verstoringen in het metabolisme en veranderingen in verschillende systemen.

Weefselherstel en immuunsysteem

Veel functies van het immuunsysteem verlopen synchroon met de slaapwaakcyclus van het lichaam. Tijdens het wakker zijn neemt het aantal immuuncellen in het bloed toe om te wapenen tegen indringers van buitenaf. Tijdens slaap worden de immuuncellen gevoeliger voor prikkels van hormonen die er, samen met een grotere afgifte van verschillende hormonen -zoals groeihormoon, prolactine, melatonine en leptine- voor zorgt dat de adaptieve immuunrespons actief is tijdens de slaap. Bij een tekort aan slaap verandert de immuunrespons en kan er een overproductie ontstaan van pro-inflammatoire cytokines, wat de herstelfunctie van het systeem en weefsels verandert.

Pijn

Fysiologisch gezien denken onderzoekers dat slaapregulatie en pijnmodulatie door dezelfde neurale mechanismes gestuurd worden. Een afname in diepe slaap lijkt verantwoordelijk voor een toegenomen gevoeligheid voor pijn. Ook andersom werkt deze relatie: mensen die veel pijn ervaren, rapporteren minder totale slaaptijd, later inslapen, vaker wakker tijdens de nacht en een verminderde slaapefficiëntie. Interventies kunnen op twee manieren insteken. Door het verminderen van de pijn blijkt slaapkwaliteit toe te nemen, en ook als de slaap verbetert, neemt de pijnperceptie af. Om deze reden is slaap een belangrijke factor bij de behandeling van pijn.

Cardiovasculaire gezondheid

Uit een review over de invloed van slaap op cardiovasculaire gezondheid blijkt dat een lange slaapduur (>8-9 uur per nacht) ongunstig is, maar een te korte slaapduur (<5-6 uur per nacht) ook. Het precieze mechanisme erachter is onbekend, maar een slaaptekort verhoogt mogelijk de activiteit van het sympathische zenuwstelsel, te meten in fluctuaties in HRV en bloeddruk. Ook kan de relatie tussen slaap en cardiovasculaire ziektes veroorzaakt worden door comorbiditeiten die slaap verstoren, zoals een gebrek aan fysieke activiteit en depressieve symptomen. Slaapapneu is een aandoening die het risico op cardiovasculaire aandoeningen significant vergroot. Bij slaapapneu stopt de ademhaling tijdelijk, waardoor het zuurstofgehalte in het bloed afneemt, waardoor het risico op hoge bloeddruk toeneemt.

Depressie en angst

Slaapstoornissen komen veel voor bij mensen met depressie en angst. Zo’n 75% van de mensen met depressie hebben symptomen van insomnia. Andersom is slapeloosheid is een risicofactor voor depressie en angststoornissen. Slaapstoornissen lijken bij te dragen aan depressie en angst door verschillende mechanismes, waaronder veranderingen in de regulatie van de activiteit van neurotransmitters tijdens slaap.

Motorische vaardigheden

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat mensen die slapen nadat ze een nieuwe taak hebben geleerd beter in die taak worden dan mensen die wakker blijven. De meeste studies onderzochten dit op een simpele taak, maar recent onderzoek laat zien dat het ook werkt op loopoefeningen bij jongeren en mensen van middelbare leeftijd. Ook bij aandoeningen als CVA en MS blijken mensen motorisch baat te hebben bij slaap. Het gaat dan niet alleen om slapen gedurende de nacht, maar ook dutjes overdag laten positieve resultaten zien.

Een tekort aan slaap beperkt het motorisch leren. Uit een recente studie bleek dat mensen met een slaaptekort slechter presteren op een armcoördinatie-taak dan mensen die voldoende slapen. Aangezien fysiotherapeuten vaak nieuwe motorische vaardigheden aanleren, is het belangrijk bewust te zijn van de mate van slaap van de patiënt, aangezien dit de impact van de behandeling kan beïnvloeden.

Cognitief functioneren

Tijdens behandelinterventies is voldoende aandacht en focus van de patiënt nodig, evenals cognitieve vaardigheden als informatieverwerking, probleemoplossende vaardigheden, doelgericht gedrag etc. Verstoringen van de slaap kunnen invloed hebben op deze cognitieve functies, waardoor dit mogelijk de behandelresultaten negatief beïnvloedt. De twee best onderzochte cognitieve gebieden in relatie tot slaap zijn aandacht en werkgeheugen. Slaaptekort leidt over het algemeen tot tragere reacties en meer fouten en een vertraging in het verwerken van auditieve en visuele stimuli.  Daarnaast krijgen mensen meer moeite met het onthouden van instructies, waardoor er meer tijd nodig is om een vaardigheid te leren.

Slaapkwaliteit en neurologische aandoeningen, revalidatie en vroegtijdig overlijden

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat een slechte slaapkwaliteit bijdraagt aan het ontwikkelen van neurologische aandoeningen, zoals Alzheimer, Parkinson en andere neurodegeneratieve aandoeningen. Het vaststellen van slaapgezondheid lijkt een belangrijke rol te spelen in preventie van ziektes en het bevorderen van gezondheid en welzijn. Slaapstoornissen komen ook veel voor bij mensen met orthopedische klachten zoals nek- en rugpijn. Voor zowel de orthopedische als de neurologische klachten komen deze mensen vaak in aanraking met de fysiotherapeut, wat de fysiotherapeut een belangrijke schakel maakt in de zorg rondom slaapgezondheid.

Aangezien slaap een grote factor is in het functioneren van verschillende lichaamssystemen heeft slechte slaap ook invloed op behandeluitkomsten, ontslag uit een zorginstelling en op vroegtijdig overlijden. Ook slapen tijdens de dag – geassocieerd met een slechtere nachtrust – heeft een negatieve invloed op herstel, ontslag en mortaliteit.

Praktische tips die de fysiotherapeut kan geven

Om slaapgezondheid mee te nemen in de fysiotherapeutische behandeling zou de fysiotherapeut;

1. Slaapgezondheid vast kunnen stellen en screenen op het risico van slaapstoornissen.
2. Verwijzen voor aanvullend onderzoek als er een vergroot risico is op slaapstoornissen.
3. Voorlichting geven over slaaphygiëne.
4. Een passend oefenprogramma aanbieden.
5. Mogelijk houdingsonderzoek doen om slaapkwaliteit te bevorderen.
6. Problemen met bedmobiliteit vaststellen.

Deze tips worden hieronder toegelicht.

Screenen voor slaapstoornissen

Insomnia, slaapapneu en het restless legs syndrome zijn 3 veel voorkomende slaapstoornissen. Vragen naar de slaapkwaliteit kan de fysiotherapeut in de anamnese opnemen, maar er zijn ook speciale vragenlijsten voor, zoals de Insomnia Severity Index (ISI; Bastien 2001), de The STOP-Bang

Questionnaire (Chung 2008), de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse 1989) en de Epworth Sleepiness Scale (ESS; Johns 1991).

Slaaphygiëne

Slaaphygiëne gaat over verschillende manieren waarop iemand zijn of haar slaap kan optimaliseren. Voldoende kennis over slaaphygiëne is voor fysiotherapeuten belangrijk. Educatie over slaaphygiëne blijkt bij verschillende patiëntengroepen positief te werken op slaapkwaliteit, pijn en vermoeidheid.

Oefeningen

Het doen van oefeningen of training gaat gepaard met allerlei gezondheidsvoordelen, waaronder een betere (diepe) slaap. Regels voor slaaphygiëne bevatten over het algemeen ook tips over oefeningen en beweging. Over het algemeen wordt aangeraden vlak voor het slapen gaan niet meer (matig) intensief te sporten, maar dit kan op individuele basis verschillen. De meeste onderzoeken naar de invloed van bewegen op slaap zijn gedaan bij gezonde mensen, maar ook voor mensen met (neurologische) aandoeningen lijkt meer bewegen gunstig te zijn.

Bedhouding en bedmobiliteit

Fysiotherapeuten kunnen patiënten goed adviseren over houdingen in bed, aangepast aan hun diagnose en/of beperkingen. Iemand met lage rugpijn kan bijvoorbeeld baat hebben bij het slapen op de zij met een kussen tussen de knieën, of juist op de rug met kussens onder de knieën om de lordose te verminderen. Ook bij mensen die moeite hebben met transfers in of naar bed, kan de fysiotherapeut advies geven.

Het gebruik van apps en tracking devices

Er zijn talloze slaap-trackers als apps en fitbits. Er is nog onvoldoende bewijs of deze technologie helpt bij het verbeteren van de slaapkwaliteit. De onderzoeken die tot nu toe zijn uitgevoerd naar de validiteit van wearable devices lijken de hoeveelheid slaap te overschatten vergeleken met polysomnographie, vooral bij mensen met slaapproblemen. Apps op de smartphone lijken nog iets minder betrouwbaar. Wat apps en wearables wel voor gunstig effect kunnen hebben, is dat ze het gevoel van persoonlijke controle en regie vergroten.

Voorlichting over slaaphygiëne

1.       Ga iedere dag op dezelfde tijd naar bed en sta op dezelfde tijd op. Zoek bij het wakker worden direct blootstelling aan natuurlijk licht.

2.       Gebruik je bed alleen om te slapen en voor seksuele activiteiten. Zo train je het brain om te slapen als je in bed ligt. Ga uit bed als je niet binnen 20 minuten in slaap valt en ga pas weer terug als je slaperig bent. Als uit bed gaan lastig is vanwege mobiliteitsproblemen, doe dan ontspanningsoefeningen in bed.

3.       Ontwikkel een routine voor het naar bed gaan. Doe iets ontspannends als het richting bedtijd gaat en vermijd stimulerende activiteiten of stress.

4.       Vermijd 2 tot 3 uur voor het slapengaan (matig) intensieve activiteiten. Dit maakt het moeilijker om in slaap te vallen. Op andere momenten van de dag (matig) intensief zijn, bevordert het slapen juist.

5.       Vermijd cafeïne 4 uur voor het slapengaan. Naast koffie bevatten thee, chocola en sommige frisdranken ook cafeïne.

6.       Rook of drink geen alcohol 3 tot 4 uur voor het slapengaan. Nicotine maakt het moeilijker om in slaap te vallen. Alcohol maakt het inslapen misschien makkelijker, maar is slecht voor het doorslapen.

7.       Neem niet zomaar slaappillen zonder overleg met een (huis)arts.

8.       Slaap niet overdag. Door overdag te slapen, ben je ’s avonds minder moe. Als een dutje overdag toch nodig is, doe dit dan niet langer dan 30 minuten.

9.       Zorg voor een prettige, rustige en koele slaapomgeving. Weinig licht, zachte geluiden en een lage temperatuur zorgen dat je beter slaapt. Stop een half uur voor bedtijd met het kijken op schermpjes aangezien het blauwe licht de aanmaak van melatonine verstoort.

10.   Eet geen grote of pittige maaltijden 2-3 uur voor het slapengaan. Ook veel drinken voor het slapengaan zorgt voor een minder goede slaap.

11.   Als je slaapproblemen blijft houden, ga dan naar een arts of andere professional.