Additional menu

De invloed van (ziekte)opvattingen bij rugpijn

Boven alles zijn mensen vooral denkende wezens. Opvattingen (beliefs) zijn basale en relatief gefixeerde ideeën over de aard van de realiteit. Ze worden gevormd vanaf de kindsheid en beïnvloed door ouders, scholing en cultuur. Sommige opvattingen zijn zeer algemeen, andere uiterst specifiek voor een bepaalde situatie. Ervaring kneden onze opvattingen maar als ze eenmaal gevormd zijn, zijn ze uiterst resistent tegen ervaringen die tegen de opvattingen in gaan. Opvattingen kneden onze perceptie van ons zelf, onze zorgen en de betekenis van ons leven. De opvattingen van patiënten over ziekte bestaan uit vier categorieën (DeGood & Shutty, 1992):

  1. De etiologie van de pijn
    • puur somatisch vs interactie van multiple factoren
    • extern (bijv ongeval) vs intern (bijv veroudering)
    • iemand heeft de schuld vs ongelukkig toeval
    • pijn als symptoom vs benigne pijn
  2. Verwachtingen betreffende diagnostiek
    • medische geschiedenis
    • klinisch onderzoek
    • laboratorium tests, vooral röntgenonderzoek
    • psychologisch onderzoek
  3. Verwachtingen over de behandeling
    • patiënt blijft passief (bijv medicatie) vs actief (bijv oefeningen)
    • invasief vs niet-invasief
    • repareren vs revalidatie
    • somatisch en medisch vs psychologisch en gedragsmatig
  4. Verwachtingen over het verloop
    • genezen vs beheersen
    • snel vs geleidelijk
    • volledig herstel vs gedeeltelijke verlichting van pijn
    • alleen sensorische veranderingen vs veranderingen in kwaliteit van leven

Dergelijke opvattingen vormen een raamwerk die onze ervaringen betekenis geven en bepalen wat we ‘er’ aan gaan doen (bijvoorbeeld wel of geen arts opzoeken). Vroeg onderzoek richtte zich op algemene opvattingen zoals over pijn en beperkingen in activiteiten in het algemeen. Ze zijn weliswaar persoonlijk maar toch erg cultureel bepaald en zeer moeilijk te veranderen. Meer specifiek zijn de opvattingen over introspectie t.a.v. gezondheid, zelfvertrouwen en vermogen er mee om te gaan. Pas recentelijk is men het belang gaan zien van zeer specifieke opvattingen bij lage rugpijn. Het gaat dan om opvattingen betreffende deze rugpijnepisode op dit moment. Deze opvattingen kunnen afwijken van de meer algemene opvattingen over pijn en beperkingen in activiteiten en zijn makkelijker te veranderen. De specifieke opvattingen betreffen weer de etiologie, diagnostiek, behandeling en verloop, maar nu specifiek voor deze rugpijn. Ze worden sterk bepaald door informatie die de patiënt uit de omgeving krijgt (familie bijv, tijdschriften en televisie). Opvattingen kunnen de behandelingen sterk belemmeren.

Opvattingen over schade of ziekte

35% van de patiënten beschouwt pijn als het meest stressvolle gebeurtenis in hun leven. De stress die dit geeft heeft niet alleen met de ernst van de dreiging te maken maar ook of we het gevoel hebben dat we er mee om kunnen gaan. Men maakt zich zorgen over de schade die plaats gevonden heeft, maar die ook in de toekomst nog kan plaatsvinden. Die toekomstverwachtingen zijn mogelijk nog belangrijker. Werkers die om een uitkering vroegen voor hun rugpijn bleken er van overtuigd dat hun rugpijn permanent was. Ze kwamen op deze overtuiging door de pijn die ze hadden, maar vooral ook door hun opvatting dat de rug blijvend kwetsbaar geworden was en het dus almaar erger zou worden ook al zou deze pijnepisode overgaan en zelf al hadden ze maar pas een paar weken last. Dergelijk opvattingen beïnvloedden sterk of men terugging naar het werk (Tarasuk & Eakin, 1994). Symonds e.a. (1995) keek specifiek naar de verwachtingen over de toekomst en het onvermijdelijke van rugpijn en ontwikkelde een ‘back belief questionnaire’ (BBQ). Mensen die ervan overtuigd zijn dat continue rugklachten uiteindelijk onvermijdelijk zijn, zijn meer negatief in hun revalidatie en terugkeer naar werk (Symonds e.a. 1995). Als men meent dat het een levenslangprobleem is dan is de medische consumptie groter, neemt men meer bedrust en medicatie (Szpalski e.a., 1995). Mensen die vooraf aan een revalidatieprogramma aangaven dat ze niet verwachten dat ze naar het werk konden terugkeren, hadden minder kans dat zij dat inderdaad deden. Ze vielen vaker uit het programma. Deze opvattingen voorspelde dit sterker dan bijvoorbeeld de ernst van de pijn (Carosella, e.a., 1994).

Back Beliefs Questionnaire (Symons, e.a. 1996)

We proberen er achter te komen hoe mensen denken over rugklachten. Geef aan hoe je in het algemeen over rugklachten denkt, ook al heb je dat mogelijk nooit gehad. Beantwoordt alle vragen en geef aan of je het met de uitspraak er mee eens bent of niet door het juiste nummer van de schaal te omcirkelen. De schaal loopt van volledig oneens (1) naar volledig eens (5)

  1. Er is geen afdoende behandeling voor rugklachten 1 2 3 4 5
  2. Rugklachten leiden er uiteindelijk toe dat je moet stoppen met werken 1 2 3 4 5
  3. Rugklachten betekenen dat men de rest van het leven perioden met pijn zal houden 1 2 3 4 5
  4. De artsen kunnen niets aan rugklachten doen 1 2 3 4 5
  5. Een slechte rug moet men oefenen 1 2 3 4 5
  6. Rugklachten maken alles in het leven slechter 1 2 3 4 5
  7. Een operatie is de beste methode om rugklachten te verhelpen 1 2 3 4 5
  8. Rugklachten kan betekenen dat men uiteindelijk in een rolstoel terecht zal komen 1 2 3 4 5
  9. Alternatieve geneeswijzen zijn de oplossing voor rugklachten 1 2 3 4 5
  10. Rugklachten betekenen lange perioden dat men niet kan werken 1 2 3 4 5
  11. Medicatie is de enige manier om de rugklachten te verlichten 1 2 3 4 5
  12. Als je eenmaal rugklachten hebt dan blijft het altijd een zwakke plek 1 2 3 4 5
  13. Bij rugklachten moet men rusten 1 2 3 4 5
  14. Later in het leven zullen de rugklachten almaar erger worden 1 2 3 4 5

De onvermijdelijkheids-schaal gebruikt negen van deze uitspraken: 1, 2, 3, 6, 8, 1 0, 12, 13, 14. Men berekent de schaal door de gescoorde waarde van het item om te draaien en de negen vragen op te tellen.

De vrees voor hurting/harm

De vrees voor pijn is gedeeltelijk functioneel, want pijn is een waarschuwingssignaal voor actueel of dreigende weefselschade. Deze vrees voor pijn en hurt/harm beïnvloedt sterk de rugpijn. Men gaat bijvoorbeeld automatisch de situatie die rugpijn verergert, vermijden. Dat is logisch en redelijk. De angst raakt niet alleen geassocieerd met het letsel (hernieuwd letsel) op zich, maar ook met de pijn zelf. Men ontwikkelt inadequate opvattingen over pijn en schade die de behandeling sterk kunnen belemmeren. Als de patiënt bijvoorbeeld meent dat pijn altijd meer schade betekent, zal men niet gaan oefenen. Pijn geeft niet altijd angst voor meer schade. Sporters bijvoorbeeld accepteren pijn als een normaal aspect van de training, zeker als ze rehabiliteren van een letsel.

Fear avoidace beliefs

Bij experimentele pijn zorgt een voorwaarschuwing ervoor dat de impact van de pijn vermindert, zeker als men ook nog het idee heeft dat men er iets tegen kan doen. Omgekeerd geldt dat anticipatie op oncontroleerbare pijn de pijn intensiveert. Klinische pijn wordt ook beïnvloed door de verwachting en angst voor pijn. Als we de situatie gaan vermijden die ons pijn gaf/geeft dan worden de opvattingen en vrees over de oorzaak van de pijn bekrachtigd en wordt men beloond voor het vermijden. Dit ‘avoidance leren’ speelt een belangrijke rol bij chronisch pijn (Philips, 1987). Patiënten met chronische lage rugpijn presteren minder op een loopband en hebben een lagere pijn tolerantie als men de onderarm in ijswater doet. Dat heeft niet alleen met de ernst van de pijn te maken, maar ook met de ervaringen van eerdere pijn en de opvattingen of men denkt dat men het vol kan houden. Lethem e.a. (1983) en Troup e.a. (1987) ontwikkelen het fear avoidance model van de overdreven pijnperceptie bij chronische lage rugpijn. Vrees voor pijn vindt binnen een bepaalde psychosociale context plaats en leidt tot confrontatie vs vermijding, of mengelingen daartussen.

Confrontatie

  • een sterke wens om de normale activiteiten en werk te hervatten
  • mobiliseert, oefent en zoekt de persoonlijke pijngrens op
  • zoekt de pijngrens in toenemende mate op. Men heeft een accurate interpretatie van de pijnsensaties. Positieve en actieve coping strategieën. Minimaliseert ziektegedrag en invaliditeit.
  • effectieve revalidatie

Vermijding

  • toename van angst voor pijn en vermijding van fysieke en sociale activiteiten
  • fysieke consequenties zoals verlies van mobiliteit van de wervelkolom en spierkracht, verlies van fitheid en gewichtstoename
  • psychologische consequenties zoals angst en vermijding van pijn, misinterpretatie van de pijnsensatie, passieve copingstrategieën, veranderd ziektegedrag, negatieve of positieve bekrachtiging van de invalide status
  • overdreven pijn perceptie zoals toegenomen beperkingen in activiteiten

Het meten van fear avoidance beliefs

Waddell e.a. (1993) ontwikkelt op basis van deze ideeën de Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) die de opvattingen over fysieke activiteit en werk meet. De volgende tabel laat zien hoe angst dat fysieke activiteit de rug verder zal beschadigen en de pijn zal verergeren bijdraagt aan de beperkingen in activiteiten die men ervaart. De angst dat lichamelijke activiteit de schade en pijn erger zal maken, heeft een veel sterker impact op het functioneren dan de ervaren pijn zelf.

………………………………………………………………beperkingen in ADL …………..werkverzuim

Pijn (anatomische patroon, tijdsverloop en ernst van de pijn)…. 14% …………………… 5%

Fear avoidance beliefs …………………………………………………….32% ……………………26%

_______________________________________________________________________________

Totaal verklaren deze gezamenlijk ……………………………………..56% ……………………31%

De opvattingen over werkactiviteit hadden weer meer impact op beperkingen in activiteiten en werkverzuim dan angst voor algemene fysieke activiteiten. Opvattingen als ‘ik ben bang om te gaan werken omdat ik denk dat ik het niet red’, moeten absoluut aangepakt worden wil revalidatie succesvol zijn.

Het ontwikkelen van fear avoidance beliefs

Aanvankelijk is er een begrijpelijk relatie tussen fear avoidance beliefs en de acute pijn, maar gaandeweg raken die twee gedissocieerd en blijft er angst voor bepaalde activiteiten bestaan ondanks dat die activiteit niet veel pijn meer provoceert. Angst voor werk heeft helemaal geen relatie meer met pijn. De angst ontstaat omdat de patiënt verwacht dat de activiteit of werk pijn zal geven, ook al heeft hij daar feitelijk vaak weinig bewijs voor. En zelfs als de activiteit de pijn erger zou maken, wil dat nog niet zeggen dat dit de oorzaak verslechtert. De pijn kan ontstaan omdat spieren al een tijdje niet gebruikt zijn. Activiteit geeft dan pijn, maar net zoals als sport vormt het een trainingsprikkel. Er zijn verschillende studies dat patiënten met rugpijn de fysieke eisen die het werk stelt overdrijven ten opzichte van gezonden. Bij chronische pijn heeft de angst voor verslechtering meer te maken met niet geverifieerde verwachtingen dan met reële pijn of schadetoename. De patiënt met chronische pijn komt hier echter niet achter omdat hij die activiteiten vermijdt. Net zoals de blaffende hond achter de deur er niet achter komt dat de postbode elke keer vanzelf weg gaat en niet vanwege het blaffen.
Patiënten hebben ook angst voor toename in schade. Als ze weer gaan werken en de pijn neemt toe, is er kans dat ze stoppen waardoor de pijn weer afneemt. De gedachte dat werken de klachten verslechtert in plaats dat werken een vorm van training is, versterkt de fear avoidance gedachten.

Het effect van fear avoidance gedachten

Lethem beschreef al de patiënten die confronteren en de patiënten die vermijden en het effect op activiteiten, coping en revalidatie. Ook Vlaeyen e.a. (1995) toont dat angst voor hernieuwd letsel meer angst en vermijdingsgedrag vertoonde als ze gevraagd werden eenvoudige bewegingen uit te voeren. Deze angst voor bewegen en hernieuwd letsel was sterker gecorreleerd met depressieve symptomen en catastroferen dan pijn zelf. Klenerman e.a. (1995) laat zien dat fear avoidance beliefs bij patiënten met acute lage rugpijn bij een huisarts, in de eerste 2 maanden voorspellende waarde had voor de uitkomst één jaar later. Dus ook in de acute fase zijn deze opvattingen van belang. Fear avoidance is een van de belangrijkste barrières voor fysieke revalidatie.

Persoonlijke verantwoordelijkheid en controle

Onzekerheid reduceren en controle verwerven is een fundamentele behoefte van mensen. Deze behoefte aan controle is grotendeels aangeleerd. Als onze behoeften geblokkeerd raken, worden we boos en proberen we deze te herwinnen. We verschillen in de mate dat we onzekerheid of gebrek aan controle kunnen tolereren. Sommige mensen moeten alles onder controle houden. Als gevolg van onze ervaringen opgedaan in het leven hebben we opvattingen opgebouwd over ons vermogen bepaalde zaken te beheersen in ons leven. Mensen met een externe locus of control (externe beheersoriëntatie) schrijven hetgeen hun overkomt toe aan toeval of significante anderen. Ten opzichte van gezondheid betekent dat dat ze zich zelf niet verantwoordelijk houden voor het ontstaan en herstel. Ze bezoeken vaker een gezondheidswerker en stellen zich passief op. Dat is niet zo verwonderlijk als men meent dat men toch geen invloed heeft. De uitkomst van de revalidatie is relatief ongunstig. De personen met een interne locus of control (interne beheersoriëntatie) menen dat ze zelf instaat zijn controle te behouden. Ze stellen zich actiever op in de behandeling, bezoeken minder vaak een arts en de uitkomst van de revalidatie is gunstiger.
Self-efficacy (eigen-effectiviteitsverwachting) verwijst naar de opvatting dat men inderdaad succesvol een bepaalde handeling (mentaal of gedragsmatig) kan volbrengen. Bij een hoge self-efficacy zal men eerder geneigd zijn het gevraagde/gewenste uit te voeren en vol te houden. Men toont meer commitment, laat zich minder ontmoedigen als het even tegenzit. De opvatting dat men tillen, dragen en duwen succesvol kan uitvoeren voorspelde beter de prestaties in deze activiteiten dan de actuele pijn, angst voor pijn en angst voor hernieuwd letsel (Lackner e.a. (1996). Self-efficacy gedachten zijn een van de sterkste en directe psychologische mechanismen die prestaties beïnvloeden. De gedachte vooraf of men het werk zal kunnen hervatten heeft bijvoorbeeld een sterke voorspellende waarde voor daadwerkelijke werkhervatting later (Hildebrandt, e.a. 1997).

Opvattingen over de behandeling

Men moet altijd achterhalen wat de verwachtingen zijn van de patiënt ten aanzien van de behandeling. Deze kunnen bijvoorbeeld te hoog zijn en tot teleurstelling leiden, of men kan menen dat men toch kreupel wordt en niets echt zal helpen, wat tot passiviteit leidt. Ook de rol van de therapeut en de patiënt moet duidelijk zijn. De patiënt moet over dit alles geen misvattingen hebben, wil de revalidatie succesvol zijn.

De aard van coping

Coping verwijst naar de wijze waarop we met problemen omgaan. Grofweg zijn er copingwijzen die gericht zijn op confrontatie (in een poging er mee om te gaan) en pogingen om van het probleem weg te vluchten, vermijding. Probleem gefocuste coping is gericht op het beheersen van de pijn bijvoorbeeld door het vermijden van situaties en activiteiten die de pijn veroorzaken of doen toenemen, of door het doen van dingen die de pijn verminderen. Emotioneel gerichte coping reduceert de emotionele impact van pijn door bijvoorbeeld niet aan de pijn te denken of afleiding te zoeken. We gebruiken verschillende combinaties van copingstrategieën. Vermijden is niet altijd mogelijk en brengt nadelen met zich mee. Als men niet meer zit kan men bijvoorbeeld niet meer reizen, als men seks vermijdt kan dit de relatie onderdruk zetten. Als vermijding te veel verstoring geeft in het familie- of werkleven is men genoodzaakt andere strategieën te zoeken. De strategieën die de patiënt gebruikt, hangen af van de opvattingen die hij over pijn heeft, de oorzaak, het verloop, het vertrouwen dat men in staat is het te beïnvloeden en de copingvaardigheden die de patiënt heeft.

Het omgaan (coping) met rugpijn

De meeste mensen met rugpijn, zelfs chronische, passen zich aan en leven een bevredigend min of meer normaal leven. Sommige mensen echter niet, waar ligt het verschil? Actieve copingstrategieën zijn positieve pogingen om met de pijn om te gaan, bijvoorbeeld oefenen, actief blijven en de pijn negeren. Passieve copingstrategieën onderwerpen zich aan de pijn ,bijvoorbeeld terugtrekken, de controle opgeven, rust- en pijnstillers nemen. Actieve copingstrategieën reduceren pijn, depressie en beperkingen in activiteiten, terwijl passieve deze versterken. Een veel gebruikte coping vragenlijst is de Coping Strategies Questionnaire (Rosenstein & Keefe, 1983). Onderzoek met deze lijst laat zien dat catastroferen bij rug- patiënten de meest slechte copingstrategie is. Bij catastroferen denkt en piekert men negatief en verwrongen over de rugpijn en het onvermogen er mee om te gaan: ‘Het is verschrikkelijk en overvalt me, ik voel dat ik het niet meer aankan, het is verschrikkelijk en ik voel dat het nooit meer beter wordt’.

Er zijn wederkerige en complexe verbindingen tussen de opvattingen die de patiënt heeft, zijn copingstrategieën en zijn pijngedrag: het een beïnvloedt het ander.

Conclusies over opvattingen en coping

Er is tegenwoordig een grote hoeveelheid onderzoeksmateriaal die de relaties tussen opvatting en copingstrategie en aanpassing aan pijn en beperkingen in activiteiten, inzichtelijk maken. Een combinatie van cognitieve en gedragsmatige copingstrategieën kan een krachtig therapeutisch alternatief zijn voor de traditionele medische benadering.

Hoe opvattingen de zorg om de gezondheid beïnvloeden

De opvattingen over rugpijn bepalen wat we er aan doen. Aan de ene kant ziet men mensen met rugpijn die zich daar relatief weinig zorgen overmaken, aan het andere uiterste mensen die het als een serieus probleem zien en het volledig hun leven laat domineren. Opvattingen over de pijn en het verloop, de impact op ons leven en de vooruitzichten op adequate hulp vormen de kern van het chronische pijnprobleem. Een van de meest verbazende kenmerken is dat patiënten met chronische rugpijn een maladaptieve opvatting hebben over diagnostiek en behandeling. Ondanks dat men herhaaldelijk niets vindt blijft men om diagnostiek vragen, ondanks dat geen therapie geholpen heeft blijft men om therapie vragen. Ze doen dus constant ‘meer van hetzelfde’. Het proces is weliswaar begrijpelijk van uit de opvattingen die men er op na houdt, maar desalniettemin desastreus.

Hoe de gezondheidszorg de opvattingen over rugpijn beïnvloeden

De nadelige effecten van het medische labelen werd het eerst bij hypertensie aangetoond. Een onderzoek onder de populatie bracht mensen met asymptomatische hypertensie aan het licht. Voor dit onderzoek wisten ze niet dat ze hypertensie hadden en rapporteerden ze geen klachten. Nadat hun meegedeeld werd dat ze hypertensie hadden, ontwikkelden ze symptomen en gingen ze zich ziek gedragen. Op een zelfde wijze wordt het gevoel van een kwetsbare rug aan werkenden overgedragen (Trasuk & Eakin, 1994). De gezondheidswerkers dragen vaak de boodschap over dat de rug beschadigd is, dat men het rustiger aan moet doen omdat men anders niet herstelt of verergering optreedt. Men geeft het advies het werk en dagelijks activiteiten na te laten. Het advies de levensstijl of van werk te veranderen houdt impliciet ook in dat de rug blijvend verhoogd kwetsbaar is. Ook de afwezigheid van een goede verklaring voor de rugpijn veroorzaakt twijfel en zo een pessimistische opvatting over herstel. Zo ook conflicterende verklaringen. Deyo e.a. (1986) laat zien dat ontevredenheid met medische zorg veroorzaakt wordt door dat men geen afdoende verklaring voor de pijn krijgt, men neemt dan meer diagnostische testen, de patient werkt minder mee en de uitkomst is drie weken later slechter.
Als men stelt dat er slijtage in de rug is, is het oordeel voor de patiënt al gevallen: dat kan alleen nog maar slechter worden in de toekomst. Toevoegen dat men zich daar geen zorgen over moet maken helpt dan niet meer. Men is gelabeld met, in de ogen van de patiënt, een ziekte. Onze adviezen zijn vaak ook slecht: u moet stoppen als het pijn doet en we schrijven vaak rust voor. Dergelijke adviezen leiden direct naar opvattingen over hernieuwd letsel, fear avoidance opvattingen en vermijdingsgedrag. We hebben geen magische cure voor rugpijn, maar toch beginnen we er elke keer wel aan en nemen we het roer over van de patiënt: een ongelukkige situatie. Alle artsen en therapeuten moeten zich bewust zijn van het feit dat wat men doet en zegt invloed heeft op de opvattingen en het vermogen van de patiënt om met de rugpijn om te gaan.
Anderzijds blijkt dat een eenvoudige folder met als boodschap dat ‘de rugpijn geen serieus probleem is, continue rugpijn niet onvermijdelijk is en de meeste mensen er prima mee om kunnen gaan’, de opvattingen al positief beïnvloeden bij werkers zonder eerdere episoden van rugklachten. Het ziekteverzuim in verband met rugklachten daalde daardoor met 60% (Symonds e.a. 1995). Mensen met herhaalde episoden van rugklachten hebben een meer krachtige wijze van overtuigen nodig. Het doen van oefeningen die progressief toenemen, heeft overtuigingskracht. Het verhoogt de prestatie en verwachte prestatiecapaciteit en verlaagt angst om te oefenen (Dolce e.a. 1986). Dit betreft psychologische effecten door oefentherapie die sneller optreden dan de fysiologische, maar zeker zo belangrijk zijn.

Bron: Waddell, G & Main, C.J. (1998). Beliefs about back pain. In: The Back Pain revolution. Churchill Livingstone: London

(c) www.PsychFysio.nl
P. van Burken

Meer over dit onderwerp bij Psychfysio

Gravatarfoto voor Peter van Burken

Peter van Burken

Dertig jaar ervaring als fysiotherapeut/psycholoog. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Reader Interactions

Om de twee weken 3-6 samenvattingen

Fysiotherapeut? ja nee

6000+ fysiotherapeuten ontvangen de nieuwsbrief.

Cursussen 2019

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Extremiteiten –

4 dagen. Start najaar 2020. Prijs: 875,- Inschrijven...

Cursussen 2020

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 7 januari 2020. Prijs 595,-...

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut

5 dagen. Start 8 januari 2020. Prijs 875,-...

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 9 januari 2020. Prijs 1295,-...

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 11 januari 2020. Prijs 1295,-...

Praktijk – Neurolinguïstisch Programmeren (NLP)

3 dagen. Start 13 januari 2020. Prijs 595,-...

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 15 januari 2020. Prijs 595,-...

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 28 januari 2019. Prijs 1295,-...

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 6 mei 2020. Prijs 895,-...

Motivational interviewing en oplossingsgericht coachen

3 dagen. Start 22 mei 2020. Prijs 595,-...