Waarom gewoontegedrag zo moeilijk te veranderen is

Gewoontevorming is een belangrijk gegeven binnen een fysiotherapeutische context. Gewoonte vorming heeft zowel goede als slechte kanten en spelen zowel bij de patiënt als de fysiotherapie zelf. In deze samenvatting worden de recent wetenschappelijke bevindingen besproken rond gewoonte vorming en over gewoontes veranderen.
Gewoontevorming vindt plaats door het herhaaldelijk reageren binnen een specifieke context zodat context-respons associaties in het geheugen wordt neergelegd. Daardoor kan een context cue automatisch de gewoonte oproepen. Bijvoorbeeld, de zon schijnt en als vanzelf belt de patiënt een kameraad om een eind te gaat fietsen. Gewoontegedrag is relatief ongevoelig voor de gevolgen van dat gedrag zelf. Dat wil zeggen een gewoonte blijft bestaan ook al heeft die negatieve consequenties. Zoals door eten ook al zit men allang vol.

Het automatische van gewoontes

Het automatisch cueen van gewoontegedrag

Een context cue die de gewoonte activeert kan zowel (a) bewust opgezocht worden, zoals welbewust achter je werkcomputer gaan zitten, of (b) onopzettelijk zoals gebeurt bij het zien van een fastfoodrestaurant. De opslag van de gewoonte in het brein bevat meer dan alleen maar de motorische respons. Ook gedachten passend bij de gewoonte zitten daar in. Evenals sensorische feedback die normaal gesproken een gewoonte vergezellen. Activatie van een gewoonte representatie is dus multimodaal. Niet alleen de handeling wordt door een cue geactiveerd, maar ook de bijbehorende sensaties en gedachtes behorende bij het gewoontegedrag. Ervaren lopers die een beeld zien van een bepaalde omgeving waar ze doorgaans lopen krijgen bijvoorbeeld vanzelf gedachtes over het hardlopen. Intenties voorspellen beter het toekomstig gedrag dan gewoontes voor gedrag wat af en toe uitgevoerd wordt, een griepprik nemen bijvoorbeeld. Gewoontes voorspellen echter veel beter gedrag dan bewuste intenties voor gedrag wat veel herhaald is. Autogordel omdoen bijvoorbeeld. We kunnen ook terugvallen op gewoontes. Bijvoorbeeld als je geen zin hebt om te sporten kun je bijvoorbeeld terugvallen steun op de basale gewoonte die je ontwikkelt hebt; bijvoorbeeld het kleinste gangbare rondje kiezen. Intentie is nodig om gewoonte vorming een kans te geven. Gewoontes kunnen handig zijn omdat ze relatief weinig denk inspanning vragen. Daarom zijn gewoontes vaak de gangbare staat van waaruit we handelen. Daar zit tegelijkertijd het gevaar, een gewoonte versmalt ook de blik. De fysiotherapeut of patiënt handelt en denkt na, en beslist dan vanuit een gewoonte: een smal spoor, zou Leo Hagenaars zeggen. Gelukkig kunnen we schakelen tussen een gewoonte en welbewust waarnemen, denken en handelen. Fysiotherapeutisch handelen zal niet in alle aspecten volledig bewust kunnen zijn, daar haal je het eind van de dag niet mee. Het is een strategische balans tussen handelen uit gewoonte en welbewust handelen.

Gewoontevorming

Associatie en beloningsmechanismes bij gewoontevorming

Bij gewoontevorming, ook van gezondheidsgewoontes, is herhaling essentieel. Met iedere herhaling van het ongezonde- of juist gezonde gedrag worden de cognitieve associaties tussen de context en de respons verder versterkt. De beloning die op de handeling volgt versterkt het proces ook nog eens. Als de beloning groter is dan verwacht wordt het dopaminesysteem in het middenbrein actief. Deze kan met terugwerkende kracht het nog actieve spoor van de handeling-en-context sterker ‘inbranden’.
Gewoontevorming kan verder aangemoedigd worden door Pavloviaanse voorspellers van beloning. Zo kan een hunkering ontstaan, een soort psycho-fysiologisch gevoel, om te gaan handelen naar een bepaalde gewoonte. Bij het zien van de chocola loopt het water al in je mond, wat zou vanuit gewoonte de volgende stap zijn?

Een maat voor de sterkte van een gewoonte

Gewoonte vorming heeft plaatsgevonden als het gedrag relatief ongevoelig voor beloning (of straf) is geworden. Met andere worden, de patiënt blijft doorsporten ook al krijgt het geen complimenten meer, of gaat naar de gym ook al regent het.
Gewoonte is doorgaans de efficiënte default, en er wordt alleen welbewust gepland als mensen daartoe gemotiveerd zijn en ze er de capaciteiten voor hebben.

Neurobiologie van gewoontes

Neurale systemen geassocieerd met gewoontes

Er zijn twee circuit essentieel voor doelbewust gedrag en gewoontegedrag. Deze twee circuits overlappen elkaar voor een deel:

• Het associatieve cortico – basale ganglia circuit ondersteunt het doelgericht gedrag. Ze verbindt de prefrontale cortex met twee regionen in de basale ganglia: de n. caudatus en de anterieure putamen.
• Het sensomotorisch – posterior putamen circuit ondersteunt het gewoontegedrag. Ze verbindt de somatosensorische cortex en motorcortex met de mediale- en posteriore putamen.

Bij gewoonte vorming ziet men gaandeweg een verschuiving van het welbewuste systeem naar het gewoonte systeem ontstaan. Als gewoontevorming echter lang bestaat, bijvoorbeeld een half jaar, dan is die gewoonte meer in de cortex zelf opgeslagen. Er zijn dan plastische veranderingen opgetreden in de primaire-, premotorische- en supplementair motorische cortex. De lus naar het putamen is minder noodzakelijk.

De neuronale systemen die gewoontegedrag en doelgericht gedrag integreren

Gedrag selectie wordt uiteindelijk bepaald door de waardes die eraan geassocieerd zijn. Hierbij is de ventromediale prefrontale cortex betrokken. In dit systemen liggen zowel de actiewaarde van gewoonte gedrag als de actiewaarde van doelbewust gedrag opgeslagen. Bij deze beslissing zijn ook de inferior laterale prefrontale cortex, de frontopolaire cortex en de anterieur cingulate cortex betrokken.

Factoren die de balans verschuiven tussen gewoontegedrag en doelbewust gedrag

Afleiding, tijdsdruk, beperkte taakvermogens, of verminderde wilskracht en stress kunnen ervoor zorgen dat de actiecontrole verschuift richting gewoontegedrag, wat immers minder energie en verwerking vraagt. Bij zowel acute- als chronische stress kunnen mensen meer gaan steunen op gewoontes. Voor een deel komt dit omdat stress de welbewuste actiecontrole ondermijnd.

Interpretaties over de oorzaak van gewoontegedrag

Mensen zijn zich vaak wel gewaar van het gewoontegedrag, maar zijn zich vaak grotendeels niet bewust van de cueing mechanismes die de gewoonte activeert. Doordat deze cue-responsrelaties introspectief slechts beperkt toegankelijk zijn gaan mensen doorgaans achteraf verklaringen verzinnen. Des te sterker men een gewoonte heeft des te sterker denkt men dan men hier een hele duidelijk intentie of wens voor heeft. Terwijl het omgekeerd feitelijk het geval is: bij sterke gewoontes spelen intenties en doelen juist veel minder, het gaat automatisch.

Het veranderen van gewoontes

Het gedrag van de patiënt veranderen met bijvoorbeeld argumenten heeft alleen zin als het gedrag betreft dat slecht af en toe plaatsvindt. Bijvoorbeeld ‘wel of geen hometrainer kopen’. Bij sterk ingeslepen gewoontegedrag werkt ‘overreden’ niet. Het is vaak geen gebrek aan intentie of wilskracht als het niet lukt om gewoontegedrag te veranderen. Het komt door de kracht van de omgevingscue om de gewoonte te activeren. En zelfs als de gewoonte al ‘afgeleerd’ is blijven er latente geheugensporen bestaan die vanuit omgevingscues geactiveerde kunnen worden. Zeker als men moe  is of er stress is.

Interventies om het ongewenst gewoontegedrag te verminderen

De beste manier om terugval in gewoonte in het dagelijks leven te voorkomen is (a) door te denken ‘doe het niet’ en (b) mindful te zijn voor uitglijders. Deze route van gewoonte verandering werkt via het versterken van de cognitieve controle en niet via het verminderen van de sterkte van de gewoonte. Ook kan een alternatief gekoppeld worden aan een cue die normaal gesproken de negatieve gewoonte opriep. Bijvoorbeeld ik neem ‘fruit als toetje in plaats van ijs’. Cue verbergen werkt natuurlijk ook. Gewoon de chocola uit beeld, scheelt al. Of bijvoorbeeld de cue veranderen.  Ongezonde eetgewoontes kunnen veranderd worden door gezonde etenswaar ervoor in de plaats neer te leggen. Ook van omgeving veranderen is een goed moment voor gedragsverandering omdat de cues dan verdwenen zijn. Heel nadrukkelijk speelt dit bijvoorbeeld bij verandering van baan of een verhuizing.

Interventies voor de vorming van gewenste gewoontes

Als men gewenst gedrag tot gewoonte maakt maakt men dit meer resistent tegen bijvoorbeeld korte termijn verleidingen. Herhalen is enorm belangrijk voor gewoontevorming. Dit kan veel tijdvragen en verschilt erg per individu. Na het eten wandellen bijvoorbeeld, vraagt tussen de 18 tot 254 dagen om een gewoonte te worden. Naar een fitnesscentrum gaan om te trainen wordt binnen zes weken automatisch als men, zoals in dit onderzoek, vier keer per week gaat. Omgevingscues zijn belangrijk zoals bijvoorbeeld een flosdraad naast de tandenborstel leggen. Interessant is dat elektronische reminders om een bepaald gewenst gedrag uit te voeren weliswaar de frequentie van dat gedrag verhoogt, maar tegelijkertijd de gewoontevorming juist vermindert. Misschien komt dat doordat reminders als het ware het welbewuste beslissingsproces aanzet en daarmee het leren van de context-responsassociaties vermindert. Passieve reminders in de vorm van fysieke tekens helpen ook om de repetitie en gewoontevorming te bevorderen, maar verliest over een tijd wel het potentieel.

Opmerking samenvatter

Het valt niet mee om het gewoontegedrag van de patiënt te beïnvloeden. Net zo moeilijk is het gewoontegedrag van de fysiotherapeut af te leren. Duidelijk is wel dat goede argumenten tegen gewoontegedrag weinig tot niets doen. Proberen de omgevingscue te veranderen of dit via herhaling aan gezondere gedraging koppelen, is meer kansrijk. Evenals het geduld om dit weken tot maanden de tijd geven om uit te groeien tot een gewoonte.