Vraagtekens bij betrouwbaarheid en validiteit van pijnschalen bij lage rugpijn

In de meeste onderzoeken naar lage rugpijn is het meten van de mate van pijn een belangrijke uitkomstmaat. Hiervoor worden verschillende meetinstrumenten gebruikt.

De Visuele Analoge Schaal (VAS), Numeric Rating Scale (NRS) en de Pain Severity sub-schaal van de Brief Pain Inventory (BPI-PS) zijn de meest gebruikte. Ook binnen de fysiotherapie worden deze lijsten veel gebruikt. De drie meetinstrumenten zijn heel eenvoudig toe te passen en zijn nauwelijks een belasting voor de zorgverlener en de patiënt. Toch zijn de psychometrische eigenschappen van deze meetinstrumenten bij mensen met lage rugpijn niet goed bekend. In de afgelopen jaren zijn er methoden ontwikkeld (COnsensus-based Standards for the selection of health Measurement INstruments (COSMIN)) waarmee onderzoekers de psychometrische eigenschappen van patiënt gerapporteerde uitkomstmaten kan vaststellen.

Het doel van deze studie was om het bewijs van de klinische meeteigenschappen van de drie meest gebruikte pijnschalen bij lage rugpijn systematisch te verzamelen.

Methode

Studies werden gezocht in zes verschillende databases. Studies werden geïncludeerd als ze een psychometrische eigenschap onderzochten bij patiënten met aspecifieke rugklachten. Voor iedere psychometrische eigenschap werd de kwaliteit van het bewijs volgens GRADE geclassificeerd als hoog, matig, laag of heel laag en de resultaten als voldoende, onvoldoende of inconsistent.

De drie onderzochte meetinstrumenten waren de VAS, NRS en de BPI-PS. De VAS schaal is een zelfgerapporteerde schaal bestaand uit een horizontale of verticale lijn die meestal 10 cm lang is. Op deze lijn wordt de patiënt gevraagd om hun pijnscore vast te leggen. De vraag die gesteld wordt door de behandelaar om de pijnscore vast te leggen is niet exact beschreven in de literatuur. De NRS is een versie van de VAS schaal met cijfers erbij, waarop de patiënt een cijfer uit kan kiezen dat het best de pijn beschrijft. Ook bij deze lijst kan de vraag die de behandelaar stelt variëren net als wanneer de meting herhaald moet worden en welke verbale beschrijving erbij zit. De meest gebruikte versie is de 11-puntsschaal waarop patiënten een score tussen 0 en 10 geven. De BPI-PS bestaat uit 4 11-punts NRS-schalen, waarvan er 2 vragen aan de patiënt om de pijn te scoren als het op zijn minst en ergst is in de laatste 24 uur en de andere twee vragen naar de gemiddelde pijn en de pijn op dat moment. Voor iedere schaal zijn er richtlijnen voor de verbale beschrijvingen. De BPI-PS wordt vaak gebruikt als deel van de BPI die nog 11 anderen pijngerelateerde vragen bevat.

Iedere studie die minstens één van de drie meetinstrument gebruikte kwam in aanmerking voor inclusie. De studies moesten minstens één van de psychometrische eigenschappen beschrijven zoals vastgelegd in de COSMIN taxonomie: interne consistentie, test-hertest betrouwbaarheid, meetfouten, content validiteit, structurele validiteit, constructvaliditeit/ testen van hypothese, cross-culturele validiteit, criteriumvaliditeit en responsiviteit. Daarbij moesten de studies patiëntgerelateerde uitkomsten bevatten en volwassen patiënten analyseren met aspecifieke lage rugpijn.

Resultaten

Er werden 23 artikelen geïncludeerd. Tien studies bekeken de VAS, 13 de NRS en 4 de BPI-PS. Voor contentvaliditeit lieten de 3 instrumenten kwaliteit van laag of heel laag niveau zien. Bewijs van hoge kwaliteit was alleen beschikbaar voor meetfouten op de NRS; deze bleken in grote mate aanwezig. Matig kwaliteit bewijs werd gevonden voor een inconsistente responsiviteit van de NRS, een voldoende structurele validiteit van de BPI-PS, voldoende interne consistentie van de BPI-PS en een inconsistente construct validiteit van de BPI-PS. Alle eigenschappen van de VAS werden onderbouwd met bewijs van lage of zeer lage kwaliteit, of er was geen bewijs voor. Dit gold ook voor de andere eigenschappen van de NRS en BPI-PS.

Conclusie en opmerkingen

Dit is systematische review toont aan dat de kwaliteit van bewijs van de psychometrische eigenschappen van de VAS, NRS en BPI-PS verre van optimaal is. Ondanks het veelvuldige gebruik van de VAS, NRS en BPI-PS bij mensen met lage rugklachten, is er geen duidelijk bewijs dat deze meetinstrumenten goede psychometrische eigenschappen hebben bij mensen met lage rugpijn. Meer adequate vergelijking van deze schalen is nodig en de contentvaliditeit, test-hertestbetrouwbaarheid, meetfouten en responsiviteit zouden als eerst bekeken moeten worden.

De auteurs concluderen dat er te weinig onderzoek is gedaan naar de psychometrische eigenschappen van deze meetinstrumenten bij mensen met lage rugpijn. Voor veel van de eigenschappen zijn er maar twee of drie studies beschikbaar, waardoor de mate van bewijs altijd laag of zeer laag blijft. Content validiteit wordt beschouwd als de eerste eigenschap om mee te nemen bij het kiezen van een patiënt gerelateerde uitkomstmaat. Twee studies in het review zetten vraagtekens bij de content validiteit van de NRS en de VAS, wat ook in een studie bij andere chronische pijnpatiënten naar voren kwam. Bij het opzetten van onderzoeken en bij gebruik in de praktijk moeten deze bezwaren serieus in acht worden genomen.

Het enige waar duidelijk bewijs voor was, was voor de meetfout bij de NRS. Op deze schaal is een verschil van 2 punten een klinisch relevant verschil, maar uit de onderzoeken bleek dat de meetfouten die bij de NRS worden gemaakt vaak ook 2 punten of groter zijn. Dat betekent dat bij gebruik van de NRS niet duidelijk is of het verschil is toe te schrijven aan meetfouten of aan een daadwerkelijke verandering in de pijnintensiteit. Of dit probleem ook bij VAS en de BPI-PS bestaat, is nog in onderzoek aangetoond.

De auteurs van dit review noemen het zorgelijk dat er nog zo weinig bewijs is van de effectiviteit van de drie meest gebruikte meetinstrument voor pijn bij mensen met aspecifieke lage rugpijn. Pijnintensiteit is een belangrijke uitkomstmaat in de behandeling van mensen met lage rugpijn en mede op basis van pijnscores wordt medicatie voorgeschreven. Ze pleiten dan ook voor adequate kwalitatief goede studies om de instrumenten voor pijn intensiteit te vergelijken bij mensen met lage rugpijn. Ook andere pijnschalen zouden in die onderzoeken meegenomen moeten worden. De Verbal Rating Scale is hier een voorbeeld van. Dit is de lichamelijke pijnsubschaal van de SF-36, die de meting van pijn intensiteit combineert met verstoringen door de pijn. Ook andere meetinstrumenten zijn interessant om te bekijken.