Visuele afhankelijkheid na VKB verhoogt kans op recidief

Na een operatieve reconstructie van de voorste kruisband is de kans op een recidief relatief groot en ontstaat relatief vaak artrose aan de knie. De meeste mensen komen na een dergelijke operatie niet meer op het activiteitenniveau van ervoor. Recente onderzoeken hebben ontdekt dat er neuroplastische veranderingen plaatsvinden na het letsel, die mogelijk het functioneren en terugkeer naar sport beperken. Door deze neurologische factoren te behandelen kunnen de functionele uitkomsten mogelijk verbeteren. Het beperkte fysiek functioneren zou deels een neurologische basis kunnen hebben.

Visuele feedback

Typische revalidatie-oefeningen hebben een interne aandachtsfocus. Bij terugkeer naar een dynamische omgeving is echter een externe aandachtsfocus nodig is, om te kunnen reageren op de omgeving terwijl er automatische motorische controle over het bewegen is. Neurocognitieve en motorische controle processen zouden wellicht baat hebben bij specifieke interventies, naast de biomechanische technieken. De drie primaire afferente systemen (vestibulair, visueel en somatosensorisch) voorzien in de benodigde informatie die noodzakelijk is om de efferente neuromusculaire controle te behouden. De samenwerking tussen visus en somatosensoriek is cruciaal om goede afferente input te leveren aan het centrale zenuwstelsel. Dit is nodig om complexe- en gevarieerde bewegingstaken uit te voeren in een dynamische en soms risicovolle omgeving. Trauma’s aan VKB blijken dit proces negatief te beïnvloeden. De visuele en somatosensorische samenwerking is verstoord door de verminderde somatosensorische signalen van het geruptuurde ligament en de verhoogde nociceptieve activiteit. De reconstructie versterkt dit proces nog verder.

Sensomotorische feedback

De initiële sensomotorische neuroplasticiteit na VKB letsel wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de abrupte verstoring van de perifeer-centrale verbinding. De combinatie hiervan met de pijn en ontstekingsreactie leiden tot een grote verstoring van de somatosensorische feedback vanuit de gamma motorneuronen en reflexen. Door de onbruikbaarheid van deze feedback heeft het CZS andere routes nodig voor motorische controle, zoals een toename in visuele feedback. Een operatie lost dit probleem niet op en kan deze feedbackverstoring zelfs versterken zodat het bilateraal optreedt door spinale en supraspinale mechanismes. In een eerdere studie met EEG’s vonden de onderzoekers een vergrote activiteit in de hersengebieden voor aandacht en sensorische informatie vergeleken met gezonde mensen. Deze verhoogde activiteit ontstaat waarschijnlijk door een afname in neurale efficiëntie of door een toegenomen neurale belasting om dezelfde taak uit te voeren. Een ander onderzoek stelde vast dat er in rust een hogere corticomotore prikkelactiviteit is na VKB letsel. Ook blijkt uit fMRI-onderzoek dat er bij flexie en extensie bij mensen met VKB-letsel veel meer hersenactiviteit nodig was dan bij gezonde mensen, wat betekent dat er meer motorische controle nodig is voor het uitvoeren van een eenvoudige beweging. Ook een aangetoonde verhoging van de activiteit in de posterale inferiore  temporale gyrus tijdens beweging impliceert dat er meer visuele processing en motor planning nodig is. Kortom het brein moet alle zijlen bijzetten om te compenseren op de verstoorde feedback vanuit de knie.

Complexe taken

Deze neuroplastische observaties na VKB-letsel worden verder ondersteund door biomechanisch bewijs, waaruit blijkt dat met een complexere taak de neuromusculaire controle sterker afneemt bij mensen met VKB-letsel dan bij een controlegroep. Dit effect is nog sterker wanneer de visuele controle tijdens complexe bewegingen wordt verstoord: het toevoegen van een doel wat mensen moesten volgen tijdens het springen en landen, vergrootte het risico op een recidief en verstoorde de spieractivatie en verminderde de posturale stabiliteit. Dit bevestigt dat mensen na VKB-letsel meer moeten vertrouwen op visuele feedback en corticale motorplanning.

Verstoren visuele feedback om CZS te trainen

Voor de behandeling van deze patiëntengroep is het dus noodzakelijk dat met deze neuroplastische veranderingen rekening wordt gehouden. De overmatige afhankelijkheid van visuele feedback moet ontleert worden tijdens complexe bewegingssituaties. Het sluiten van de ogen of blinddoeken helpt hier, maar beperkt zich tot het trainen van de statische balans, proprioceptie en eenvoudige bewegingen. Onderzoekers hebben daarom een ‘stroboscopische bril’ ontwikkeld. Hierbij is er een snelle afwisseling tussen wel en niet goed zien, waardoor complexe dynamische bewegingen geoefend kunnen worden met verminderde visuele input. Deze manier van trainen komt klinisch gezien goed overeen met de neurocognitieve eisen die gesteld worden tijdens bijvoorbeeld sporten. De training met deze bril kan per persoon aangepast worden door de stroboscopische onderbrekingen te verlengen of te verkorten. Hierdoor verkleint de hoeveelheid visuele feedback aan het CZS, waardoor er andere strategieën aangewend moeten worden. Deze stroboscopische bril is een optie die veelbelovend lijkt, maar ook als die niet voorhanden is kan de neuroplasticiteit getraind worden. Therapeuten kunnen de moeilijkheid van sensorimotorische oefeningen langzaamaan vergroten, bijvoorbeeld door reactietijd verkorten, het volgen van een bal, introduceren van andere spelers, beslissingen moeten nemen, en dubbeltaken of andere acties aan de training toe te voegen. Ook kan een andere manier van visuele obstructie effectief zijn om het CZS van andere strategieën gebruik te laten maken dan visuele feedback. Een fysiotherapeut kan daarbij denken aan:

• Een hele donkere zonnebril.
• Een bril met hinderlijke slingertjes die vanaf de bovenrand voor de ogen zwieren.
• Een bril met op het glas een paar troebele plekjes vaseline…
• Of met wat men tegenwoordig ook wel ziet, een t-shirt over het hoofd…