Versterking van de heup en romp versus de knie musculatuur bij patellofemorale pijn

Patellofemorale pijn is een idiopathisch klachtenbeeld, wat wordt gekarakteriseerd door pijn in de regio rondom de patella en met name tijdens specifieke activiteiten zoals traplopen, squatten, springen, rennen en langdurig zitten. Het is een van de meest voorkomende overbelastingsklachten bij hardlopers, triatleten en militairen, onafhankelijk van leeftijd of geslacht. De behandeling van dit patellofemorale pijnsyndroom bestond traditioneel uit optimaliseren van de spierkracht van de quadriceps en het verbeteren van de intermusculaire afstemming van deze quadriceps. Ook de heup- en rompmusculatuur wordt steeds meer meegenomen in de revalidatie bij dergelijke klachten. Het doel van dit onderzoek is om pijn, heup- en kniespierkracht en het duurvermogen van de romp te vergelijken bij patiënten met een patellofemoraal pijnsyndroom, bij zowel een oefenprogramma gericht op de heup- en rompmusculatuur, als bij een oefenprogramma gericht op de kniemusculatuur. De hypothese is dat er een grotere afname in klachten zal zijn bij het oefenprogramma gericht op de heup- en rompmusculatuur.

Methode

Er is een single-blind, multicentered RCT uitgevoerd bij vier laboratoria in Amerika. Deelnemers zijn geworven via advertenties op radio en tv, reclameborden e.d. Inclusiecriteria waren dat er tijdens de ADL minimaal een 3 van 10 gescoord diende te worden op de VAS-pijn, klachten gedurende minimaal vier weken zonder traumatisch begin, pijn aan de anteriore zijde van de knie bij activiteiten (traplopen, langdurig zitten, squatten), pijn bij palpatie rondom de patella en bij pijn tijdens recreatieve activiteiten. Exclusiecriteria waren eerdere trauma’s aan de knie, laxiteit in ligamentaire structuren, Osgood-Schlatter of Sinding-Larsen-Johansson syndroom, pijn in de patellapees / iliotibiale band of pes anserinus, aanwezige zwelling, heup- en lumbale pijnklachten, voorgeschiedenis met patelladis- of sublocatie, voorgeschiedenis met operaties aan de knie, NSAID gebruik, voorgeschiedenis met duizeligheidsklachten of zwangerschap. De meest aangedane zijde is geïncludeerd in het onderzoek indien er sprake was van bilaterale klachten.

De deelnemers zijn at rondom verdeeld over de twee interventiegroepen, er was geen controlegroep. De primaire variabelen waren de VAS-pijn op ergste pijn in de voorgaande week en de beoordeling van het eigen fysiek functioneren aan de hand van de Anterior Knee Pain Scale. https://meetinstrumentenzorg.nl/instrumenten/anterior-knee-pain-scale-kujala-patellofemoral-score-questionnaire/ Dit is een vragenlijst met 14 vragen over het functioneren van de knie, waarbij 100 punten staat voor een klachtenvrije kniefunctie. De secundaire variabelen waren de spierkracht van de heupabductoren, heupextensoren, endo- en exorotatoren van de heup en knie-extensoren, gemeten in de maximale isometrische spierkracht met een dynamometer. Daarnaast is de voorwaartse plank en zijwaartse plank, samen met de horizontale extensietest afgenomen om het duurvermogen van de romp te meten. De metingen zijn afgenomen bij aanvang en na het 6-weekse revalidatieprogramma.

Revalidatieprogramma

De beide groepen hadden drie keer per week een begeleid trainingsmoment, gedurende 6 weken. Dit bestond uit het uitleggen en voordoen van de oefeningen, uitleggen van de thuisoefeningen en het maken van een verdere opbouw in de revalidatie. De patiënten werd gevraagd om minimaal 3 keer thuis te oefenen, naast de begeleide momenten. De heup- en rompgroep voerden vooral onbelaste oefeningen uit, waarbij de focus lag op het activeren van de heupmusculatuur. De kniegroep deed vooral onbelaste oefeningen gericht op de quadriceps en dat werd opgebouwd naar belaste oefeningen om de quadricepskracht te verbeteren. Om verbetering in de klachten te ervaren, moest er minimaal een verschil van 2 punten op de VAS en 8 punten op de Anterior Knee Pain Scale zijn.

Resultaten

Van de 721 patiënten die gescreend zijn, voldeden er 199 aan de inclusiecriteria; 66 mannen en 133 vrouwen (29.0 ± 7.1 jaar oud, 170.4 ± 9.4 cm lang, 67.6 ± 13.5 kg zwaar). Van de 199 patiënten met patellofemorale pijn, was er bij 157 sprake van verbetering in het klachtenbeeld, 42 hadden geen resultaat. 89 van de 111 (80.2%) patiënten die het heup- en rompprogramma volgden hadden verbetering en 68 van de 88 (77%) patiënten in het knieprogramma hadden een positief resultaat.

Patiënten in de heup- en rompgroep hadden een significante afname in de zelfgerapporteerde pijn, vanaf ongeveer drie weken revalideren. In de heupgroep was dit na vier weken. Vanaf week 2 was er in de beide groepen een significante verbetering, op basis van de Anterior Knee Pain Scale. Na 6 weken was er een significante verbetering van de kracht van de heupabducteur, heupexorotatoren, heupextensoren en knie-extensoren in de beide revalidatiegroepen (geen significant verschil tussen de groepen). Het uithoudingsvermogen aan de anteriore en laterale zijde van de romp werden niet beter. Patiënten die het heupprogramma uitvoerden, hadden een grotere, maar niet significante verbetering in het duurvermogen van alle spiergroepen.

Discussie

De primaire uitkomstmaat van dit onderzoek was de zelfgerapporteerde pijn en functioneren bij patiënten met patellofemorale pijn, die een revalidatieprogramma gericht op de knie- of de heup- en rompkracht hebben gevolgd. De hypothese was dat er een grotere verbetering zou zijn in de heup- en rompgroep ten opzichte van de kniegroep. Dit was echter gelijk in de beide groepen en dat is niet in overeenstemming met eerdere studies.

De patiënten in het heup- en rompprogramma hadden een snellere verbetering in klachten; na 3 weken, in vergelijking met 4 weken in het knieprogramma. Na 6 weken was het resultaat gelijk. De secundaire uitkomstmaat was gericht op de spierkracht en het uithoudingsvermogen. Beide groepen hadden verbetering in kracht, echter in het heup- en rompprogramma was een grotere verbetering in de kracht van de heupabductoren en heupextensoren, dan bij het knieprogramma. Op basis hiervan wordt gesteld dat een revalidatieprogramma wat gericht is op de heup- en rompmusculatuur, een grotere verbetering teweegbrengt dan een knieprogramma.

Verschillen in de uitkomsten van deze studie en eerdere studies is mogelijk te verklaren door het revalidatieprotocol; in dit onderzoek is er gebruik gemaakt van een combinatie van staande, open en gesloten keten, heupspierkracht verbetering en balansoefeningen ingezet in het heup- en rompprotocol. In het knieprogramma zijn er open en gesloten keten oefeningen ingezet. De opbouw in de oefeningen is in dit onderzoek gebaseerd op de mate van pijn, zwelling, feedback van de patiënt en progressie in de revalidatie.

De verklaring dat de beide onderzoeksgroepen vooruit zijn gegaan, ligt mogelijk in het feit dat er wel wat overlap zat in de type oefeningen, omdat bij bepaalde oefeningen activatie is van meerdere spiergroepen. Mogelijk waren de oefenprogramma’s daardoor niet specifiek genoeg.

Beperkingen

Er zijn diverse beperkingen in dit onderzoek. Allereerst was er geen controlegroep, waardoor het effect van de revalidatieprogramma’s niet vergeleken kan worden met geen interventie. Daarnaast had er in de keuze van de vragenlijsten een andere keuze gemaakt kunnen worden, waaruit meer details gehaald hadden kunnen worden. En tot slot is er na de 6 weken revalidatie geen follow-up meer geweest, waardoor er geen uitspraak gedaan kan worden over de effecten op de lange termijn.

Conclusie

Concluderend wordt gesteld dat zowel een heup- en romprevalidatieprogramma, als een knierevalidatieprogramma, gedurende 6 weken effectief is in het verminderen van de pijn, verbeteren van het functioneren en de verbeteren van de spierkracht bij mensen met patellofemorale klachten. Het enige verschil tussen de twee groepen is dat er bij het heup- en rompprogramma een snellere verbetering is in de klachten in vergelijking met het knieprogramma en dat er algeheel een grotere verbetering is in spierkracht en rompuithoudingsvermogen bij een heupprogramma.

Bron: Ferber, R., Bolgla, L., Earl-Boehm, J. E., Emery, C., & Hamstra-Wright, K. (2015). Strengthening of the Hip and Core Versus Knee Muscles for the Treatment of Patellofemoral Pain: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Journal of Athletic Training, 50(4), 366–377. https://doi.org/10.4085/1062-6050-49.3.70

Foto bij artikel AJ_Watt / iStock