Versterk de scapulaire musculatuur bij chronische epicondylitis lateralis

Proximale stabiliteit is vereist om een efficiënt functioneren te verkrijgen van de bovenste extremiteit. Vermindering van de kracht van de scapulaire musculatuur wordt veel gezien bij mensen met epicondylitis lateralis. Eerder onderzoek heeft laten zien dat er een afgenomen kracht is van het onderste deel van de trapezius bij vrouwelijke tennissters, wanneer dit vergeleken wordt met asymptomatische tennisspeelsters. Ook is er aangetoond dat een verbetering in de pijn, knijpkracht en functionaliteit wordt bereikt door het versterken van het middelste en onderste deel van de trapezius bij mensen met chronische epicondylitis lateralis.

Er is echter nog geen randomized controlled trial uitgevoerd die zich richtte op de scapulaire musculatuur bij chronische laterale epicondylitis en er is geen evidentie voor het verband tussen chronische epicondylitis lateralis en een afwijkende scapula positie als gevolg van afgenomen scapulaire kracht. Het doel van dit onderzoek is dan ook om te onderzoeken wat het effect is van het verbeteren van de kracht van de scapulaire musculatuur op pijn, pijnvrije knijpkracht, functionaliteit, spierkracht, positioneren van de scapula en spieractiviteit bij mensen met chronische epicondylitis lateralis.

Methode

Er is een gerandomiseerd experiment uitgevoerd met herhaaldelijke metingen. Er zijn 26 mensen onderzocht met chronische epicondylitis lateralis uit de omgeving van New Delhi. De deelnemers dienden pijn te hebben gedurende minimaal de laatste drie maanden, met een VAS van minimaal 3 bij palpatie van de laterale epicondyl. Ook dienden zij pijn te hebben tijdens minimaal twee van de vier testen; Tomsen test, Maudsley test, Mill’s test en handknijpkracht test met dynamometer. Er mocht gedurende het onderzoek geen gebruik worden gemaakt van ontstekingsremmende medicatie, andere vormen van behandeling en ook als er sprake was van andere klachten in de schouder, nek of thoracale regio en andere ziektes of aandoening die betrekking hadden op de bovenste extremiteit, werd de deelnemer geëxcludeerd.

De meetinstrumenten bestonden uit een weegschaal, een lichaamslengte meter, hand held dynamometer, dynamometer voor hand knijpkracht, theraband, meetlint en een ultrasound meter. De deelnemers zijn verdeeld in twee groepen; groep 1 kreeg onder supervisie training om de kracht van het onderste en middelste trapezius en serratus anterior te meten, samen met conventionele fysiotherapie. De tweede groep kreeg alleen conventionele fysiotherapie. Iedere behandeling duurde 40-45 minuten en dit werd drie keer per week, gedurende zes weken toegepast. Na afloop van de behandelingen werden de metingen herhaald.

De oefeningen gericht op de kracht van de scapulaire musculatuur gingen als volgt:

• Onderste deel trapezius:
  • Arm heffen boven het hoofd met de bovenste extremiteit in lijn met het onderste deel van de trapezius, in buikligging
  • Horizontale extensie maken in de schouder met exorotatie, in buikligging.
• Middelste deel trapezius:
  • Enkelzijde row
  • Exorotatie van de schouder met de schouder geabduceerd in 90 graden en de elleboog in 90 graden flexie, in buikligging met de elleboog ondersteund op tafel.
• Serratus anterior:
  • Abductie van de schouder in het vlak van de scapula boven de 120 graden, in staande positie
  • Diagonale oefening met een combinatie van flexie van de schouder, horizontale flexie en exorotatie, in zittende positie.

Deze oefeningen werden drie keer per week, in sets van 3 keer 10 herhalingen, gedurende 6 weken uitgevoerd. De opbouw bestond uit een uitbreiding van het aantal herhalingen en door gebruik te maken van een stuggere theraband.

De conventionele fysiotherapeutische behandeling bestond uit lokale ultrasound behandeling die drie keer per week in de eerste week werd gegeven; 2 behandelingen tijdens de tweede week en 1 behandeling in de resterende 4 weken. Daarnaast werden er rekoefeningen uitgevoerd voor de extensor carpi radialis brevis, met een frequentie van 6 keer per behandeling, 30-45 seconden rekken en 30 seconden rust. Dit werd aangevuld met excentrische oefeningen voor de pols extensoren; 3 sets van 10 herhalingen, met 1 minuut rust tussen de set en dit werd uitgevoerd gedurende 3 sessies per week.

Er zijn diverse metingen verricht; VAS voor de pijn, pijnvrije knijpkracht met een dynamometer, de Patiënt Rated Tennis Elbow Evaluation Questionnaire voor de mate van pijn en beperkingen, scapulaire spierkracht met een hand held dynamometer en de scapulaire positie werd gemeten met de Laterale Scapular Slide Test. Ook zijn er diverse metingen verricht met EMG om o.a. de maximale isometrische contractie te meten van het onderste deel van de trapezius, serratus anterior en extensor carpi radialis brevis.

Resultaten en discussie

De 26 deelnemers zijn verdeeld in twee groepen; groep 1 had een gemiddelde leeftijd van 44.9 jaar, een BMI van 26.1 en gedurende 5.3 maanden klachten. Voor groep 2 was dit 47.8 jaar, 25.1 BMI en 4.5 maanden klachten. Er was een statistisch significant effect op de duur van de pijn, pijnvrije knijpkracht, functionaliteit, kracht van het onderste en middelste deel van de trapezius en serratus anterior, scapulaire positie en maximale isometrische kracht.

De resultaten laten zien dat er een significant verschil was in alle uitkomstmaten; op het effect gedurende de tijd, een significant effect in de groep gemeten met EMG voor de activiteit van het onderste deel van de trapezius en extensor carpi radialis brevis en een significant verschil in het tijd-groepeffect voor bijna alle uitkomstmaten. De resultaten op de pijn, pijnvrije knijpkracht, functionaliteit, scapulaire spierkracht en scapulaire positie zijn in overeenstemming met de resultaten uit een eerder uitgevoerd case-report, waarbij het versterken van het onderste en middelste deel van de trapezius bij patiënten met een chronische epicondylitis lateralis leidde tot verbetering op alle uitkomsten. Er is geen evidentie beschikbaar waarbij er onderzoek gedaan is naar het effect van het versterken van de scapulaire musculatuur, gemeten met EMG activiteit.

Er kunnen vier plausibele mechanismes zijn die het verband uitleggen tussen zwakte van de scapulaire musculatuur en chronische epicondylitis lateralis. Allereerst heeft dit betrekking op het efficiënt gebruik van de distale segmenten in de kinetische keten. De belangrijkste stabilisatoren van de scapula zijn de trapezius en serratus anterior. Als de scapula niet stabiel is door beperkte spierkracht, heeft dit effect op de lengte spanning van de rotator cuff, wat leidt tot een verhoogde spanning in de weefsels van de elleboog en pols, waardoor een overbelastingsletsel kan ontstaan. Dit mechanisme kan ook in omgekeerde richting voorkomen. Ten tweede kan chronische epicondylitis lateralis leiden tot het vermijden van pijnprovocatieve activiteiten, waardoor de musculatuur minder geactiveerd wordt en wat uiteindelijk kan leiden tot een afname van de kracht en het stabiliserend vermogen van de gehele bovenste extremiteit. Er is ook evidentie dat myofasciale en myotendinogene verbindingen ervoor zorgen dat de kracht die op de arm komt te staan, worden verdeeld over de gehele bovenste extremiteit. Chronische epicondylitis lateralis kan ertoe leiden dat dit mechanisme minder goed werkt. Tot slot kan er een verandering zijn in het centrale zenuwstelsel als gevolg van de chronische pijn bij een chronische epicondylitis lateralis, wat kan leiden tot spierzwakte.

Er zijn vergelijkbare artikelen die het effect aantonen van het versterken van proximale musculatuur voor meer distale pathologieën. Excentrische krachttraining en statisch rekken voor de extensor carpi radialis brevis wordt aangeraden als onderdeel van fysiotherapeutische behandeling. Het effect van excentrische oefeningen is nog niet geheel duidelijk, er zijn theorieën die suggereren dat bij hypertrofie van de musculotendinogene overgang en een toegenomen kracht leiden tot verminderde spanning op de pees bij bewegen. Een recentere visie is dat een afgenomen neovascularisatie bij excentrische krachttraining kan leiden tot een tendinopathie. Voor behandeling met ultrasound is nog geen evidentie.

De uitkomsten van dit onderzoek tonen aan dat de inzet van spierversterkende oefeningen voor de scapulaire musculatuur samen met conventionele fysiotherapie leiden tot een beter resultaat bij epicondylitis lateralis. Gedurende de behandeling zijn er geen negatieve effecten opgetreden en als een deelnemer toegenomen pijn had na de behandeling, werd er geadviseerd ijsapplicatie toe te passen.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek suggereren dat de versterkende oefeningen van de scapulaire musculatuur samen met conventionele fysiotherapeutische behandeling leiden tot verbetering in pijn, pijnvrije knijpkracht, functionaliteit, spierkracht, scapulaire positie en spieractiviteit bij mensen met chronische epicondylitis lateralis.

Bron: Sethi, K., & Noohu, M. M. (2018). Scapular muscles strengthening on pain, functional outcome and muscle activity in chronic lateral epicondylalgia. Journal of Orthopaedic Science, 23(5), 777–782. https://doi.org/10.1016/j.jos.2018.05.003.

Foto bij artikel door gradyreese / iStock