Valpreventie voor zelfstandig wonende ouderen

In de New England Journal of Medicine beschrijven twee auteurs een casus van een 79-jarige vrouw die tijdens een jaarlijkse routine controle bij de dokter meldt dat ze het afgelopen jaar twee keer is gevallen. Aan de hand van deze casus beschrijven ze evidence based strategieën om het valrisico in kaart te brengen en welke interventies er mogelijk zijn.

Negen maanden geleden viel de vrouw voor de eerste keer. Ze herinnert zich de details niet. De tweede keer, een aantal weken geleden, was ze buiten over ongelijke stoeptegels gestruikeld. Het was haar gelukt om zelf op te staan en ze zag geen reden om naar de dokter te gaan. Ze herinnert zich dat ze de avond ervoor een slaappil heeft genomen. Ze vertelde verder dat ze geen valangst heeft, ze nooit duizeligheid is en ook geen bewustzijnsverlies heeft gehad. Tijdens het onderzoek doet ze 15 seconden over de Timed Up en Go test (≥12 seconden wijst op een verhoogd risico op vallen). De vraag die de auteurs stellen: hoe zou u deze patiënt beoordelen en het risico op een toekomstige valpartij verkleinen?

Het klinisch probleem

Zo’n tien procent van de ouderen valt minstens twee keer per jaar. Een kwart daarvan is zeker een dag beperkt in de dagelijkse activiteiten en gaat naar de dokter. De meeste vallers gaan echter niet naar een huisarts. Een val is meestal het gevolg van een combinatie van intrinsieke risico’s (bijv. balansvermindering) en extrinsieke risico’s (bijv. struikelen of uitglijden). Loop- en evenwichtsproblemen zijn de belangrijkste risicofactoren voor vallen. Andere belangrijke risicofactoren zijn: medicijngebruik (inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen), alcohol, visusproblemen, cognitieve achteruitgang, depressieve symptomen, en omgevingsfactoren. Ook hart- en vaatziekten kunnen een rol spelen. Zeker wanneer een oudere vertelt over een onverklaarbare val. Mogelijk is er dan sprake geweest van een wegraking. Een bloeddrukdaling, hartfalen en hartritmestoornissen kunnen kortdurend bewustzijnsverlies uitlokken en daardoor een val veroorzaken.

Strategieën en bewijs

Omdat de meeste ouderen niet naar de dokter gaan na een val, adviseren nationale en internationale valpreventie richtlijnen om jaarlijks te screenen op het valrisico. Vraag ouderen of ze gevallen zijn in het afgelopen jaar. Zijn er problemen met lopen of het evenwicht? Deze kunnen snel in kaart worden gebracht met de Timed Up en Go test. Bij ouderen die vertellen dat ze zijn gevallen, moeten de predisponerende factoren (bijvoorbeeld medicatie en alcoholgebruik) uitgevraagd worden. Ook informatie over wat er vooraf ging aan de val, de omstandigheden, bewustzijnsverlies, verwondingen, en of ze medische hulp hebben gezocht moeten meegenomen worden.

Wanneer een oudere het afgelopen jaar twee of meer keer is gevallen, een spoedeisende hulpafdeling na een val heeft bezocht, is gevallen als gevolg van een balans- of loopprobleem, of als gevolg van een wegraking, is er meestal een reden voor een multifactoriële analyse en interventie. Dat is een aanpak waarbij meerdere onderliggende risicofactoren tegelijk worden aangepakt. Dit heeft de meeste kans van slagen.

Oefentherapie

Alle ouderen zouden moeten worden aangemoedigd om te oefenen, als ze dat kunnen, aldus de auteurs. Zowel gezonde ouderen, als ouderen met een chronische aandoening en diegenen met een hoog valrisico kunnen profijt hebben van een beweegprogramma. Dat blijkt uit een meta-analyse van 59 gerandomiseerde trials. Deelnemers in valpreventie oefengroepen hadden 23 procent minder valpartijen dan deelnemers in controlegroepen.

De auteurs benoemen verschillende soorten oefenprogramma’s. De keuze welk programma geschikt is voor een individuele patiënt is soms lastig. Bij twijfel kan de beoordeling van het looppatroon, het evenwicht en de kracht helpen om te bepalen of en in welk type programma de patiënt veilig kan oefenen; zelfstandig, in groepsverband of met individuele begeleiding van een fysiotherapeut. Voorbeelden van oefenvormen voor valpreventie bij ouderen zijn pilates, het inzetten van exergames, en specifieke reactie oefeningen.

VeiligheidNL heeft een handige keuzehulp om uit verschillende beweeginterventies de meest geschikte te kiezen voor een individuele patiënt. Daar is ook informatie te vinden over welke programma’s gericht zijn op het verbeteren van evenwicht, mobiliteit en spierkracht, welke ook geschikt zijn voor zeer kwetsbare ouderen, of er voorlichting is over andere risicofactoren zoals visus en voeding, waar het leren van valtechnieken en het leren opstaan of het verminderen van valangst aan de orde komt.

Medicijngebruik

Een kritische blik op het medicijngebruik hoort ook bij een valrisico-analyse. Sommige medicijnen zijn een risico door hun bedoelde werking, bijvoorbeeld bloeddrukverlaging, ritmeregulering, spierverslappende werking, sederende effecten of slaapbevordering. Andere medicijnen zijn risicovol vanwege hun bijwerkingen, bijvoorbeeld extrapiramidale verschijnselen, vermoeidheid, verwardheid, ataxie of duizeligheid

Psychotrope medicijnen (zoals angstremmers, slaapmiddelen, spierverslappers, antipsychotische medicijnen, antidepressiva) en medicijnen voor hart- en bloedvaten zijn de belangrijkste valrisicoverhogende medicatiegroepen.

Als er geen dwingende indicatie meer is voor een medicijn, of als de bijwerkingen te groot zijn, kan de arts overwegen of het medicijn verminderd of gestopt kan worden, of vervangen door een veiliger middel.

Het Expertisecentrum Pharmacotherapie bij Ouderen (Ephor) heeft een app uitgebracht waarmee gezocht kan worden naar individuele geneesmiddelen. De app is bedoeld om artsen te helpen om een goede keuze te maken bij het voorschrijven van medicijnen aan ouderen. Voor een fysiotherapeut kan het ook interessant zijn om deze app te raadplegen om te kijken of het medicijngebruik van een oudere patiënt een potentieel valrisico met zich mee brengt. De app is gratis te downloaden via de appstore en is ook te vinden op www.ephorapp.nl.

Een fysiotherapeut kan een patiënt die valrisicoverhogende medicijnen gebruikt, met behulp van de folder medicatie en vallen adviseren. Deze folder is gratis te bestellen en/of te downloaden vanaf de website van VeiligheidNL. In deze folder staat een checklist met acties die de patiënt zelf kan ondernemen om de kans om te vallen door medicijnen te verkleinen. Ook staat er informatie in over welke medicijnen het risico op vallen vergroten, wanneer de patiënt met de huisarts in gesprek moet gaan over medicijnen en vallen, en hoe de apotheker kan helpen.

Veiligheid in huis

Waar er problemen zijn met de activiteiten van het dagelijks leven, kunnen er hulpmiddelen geregeld worden, zoals een douchestoel, of aanpassingen in huis. De ergotherapeut kan helpen om de eigen mogelijkheden zo goed mogelijk te benutten en te versterken. Ook veilig schoeisel is belangrijk.

Visus

Voor mensen die de 65 zijn gepasseerd, is het raadzaam om jaarlijks of om de twee jaar de ogen te laten controleren. Een multifocale bril kan problemen opleveren bij het buiten lopen. Ouderen die problemen met hun evenwicht hebben en die regelmatig naar buiten gaan, kunnen baat hebben bij een enkelvoudige vertebril voor buitenshuis.

Orthostatische hypotensie

Orthostatische hypotensie wordt gedefinieerd als een aanhoudende daling van de systolische bloeddruk van ten minste 20 mm Hg of een diastolische bloeddruk van ten minste 10 mm Hg binnen drie minuten na het staan. Voor deze patiënten geldt het advies om langzaam op te staan en niet direct te gaan lopen. Soms zijn medicijnen de oorzaak van de bloeddrukdaling, maar ook andere oorzaken kunnen een rol spelen. Het is aan de arts om dat te beoordelen.

Andere strategieën

Andere factoren die meegenomen kunnen worden in de multifactoriële beoordeling zijn onder meer cardiovasculaire oorzaken, schoen- of voetproblemen, gehoorproblemen, musculoskeletale problematiek (bijv. pijn, heupfractuur), neurologische oorzaken (bijv. parkinsonisme, CVA, MS of perifere neuropathie), urine-incontinentie en vestibulaire stoornissen. Uit de anamnese, bij het uitvragen van de omstandigheden van de val, zal blijken welke risicofactoren mogelijk een rol hebben gespeeld.

Conclusie en aanbevelingen

De 79-jarige vrouw uit de casus loopt een groot risico om in de toekomst nogmaals te vallen, aangezien ze in het afgelopen jaar twee keer gevallen is en langer dan twaalf seconden over de Timed Up en Go test doet. Afhankelijk van hoe ze scoort op andere functionele tests, zoals opstaan uit de stoel zonder de handen te gebruiken, en de Timed Balance Test (achtereenvolgens staan in parallelstand, schedestand, tandemstand), kan ze doorverwezen worden naar een oefenprogramma. Overige acties bij deze casus:

• eventueel advies om een loophulpmiddel voor buiten aan te schaffen
• ontmoedigen slaappillen te gebruiken. Er zijn voldoende bewezen niet-medicamenteuze alternatieven
• navragen hoe zelfstandig ze is in haar activiteiten van het dagelijks leven
• vragen of ze de afgelopen twee jaar haar ogen heeft laten controleren
• beoordelen of er sprake is van orthostatische hypotensie

De auteurs benadrukken dat het belangrijk is om aan de patiënt uit te leggen dat vallen geen onvermijdelijk onderdeel is van het ouder worden en dat het risico op vallen aanzienlijk kan worden verminderd als ze de geïdentificeerde risicofactoren aanpakt.

Reactie op dit artikel

In de New England Journal of Medicine verschijnt een paar maanden later een reactie op dit artikel. De vrouw in de casus is gestruikeld bij de tweede val. Om een val te voorkomen na een struikeling is ofwel perceptie plus het vermijden van het obstakel (loopaanpassingsvermogen) nodig of een snelle evenwichtsherstelreactie (reactieve evenwichtscontrole). Geen van beide vaardigheden komt aan bod in het artikel. Terwijl er uit een recente Cochrane review bleek dat zeer uitdagende evenwichtsoefeningen specifieker en het meest effectief zijn in valpreventie. Alleen krachttraining is minder specifiek en minder effectief. Bij valpreventie is het belangrijk dat het taakspecifiek is. De briefschrijver hoopt dat behandelaars die met ouderen werken, meer taakspecifieke benaderingen zullen overwegen bij de beoordeling van het valrisico en bij de ontwikkeling van interventies.

Bron: Ganz, D.A., Latham, N.K. (2020). Prevention of Falls in Community-Dwelling Older Adults. N Engl J Med. Feb 20;382(8):734-743. doi: 10.1056/NEJMcp1903252.

Reactie in: McCrum, C. (2020) Fall Prevention in Community-Dwelling Older Adults. N Engl J Med. Jun 25;382(26):2579-2580. doi: 10.1056/NEJMc2005662.

Foto bij artikel SilviaJansen /iStock