Val preventieprogramma effectief bij ouderen, maar verhoogt het valrisico bij erg kwetsbare ouderen

Ouderen zijn trainbaar zo blijkt uit recente onderzoeken. Zeker wat betreft spierkracht en mobiliteit. Maar ook effecten op balans en lopen, minder vallen en algemeen welzijn zijn gevonden na fysieke training. Er zijn echter aanwijzingen dat dergelijke trainingen minder effect hebben bij hoog kwetsbare ouderen. In de huidige studie onderzoeken de auteurs de effecten van twee oefenprogramma’s voor valpreventie bij ouderen op valreductie, fysiek functioneren en beperkingen in activiteiten. In tweede instantie wordt gekeken naar de rol van hoge kwetsbaarheid op het effect.

Methode

Het onderzoek is in 15 verzorgingshuizen in Nederland uitgevoerd. De bewoners leefden zelfstandig met laagdrempelige toegang tot zorg of leefden minder zelfstandig en kregen soms maximale zorg. De verzorgingshuizen werden at random aan één van de twee oefenprogramma’s toegewezen. Binnen het verzorgingshuis werden de deelnemers at random toegewezen aan de interventiegroep of de controlegroep. Alle bewoners werden voor een voorlichtingsbijeenkomst uitgenodigd waar het doel van de studie werd uitgelegd en verteld hoe men zich kon aanmelden. Exclusiecriteria werden breed gehouden, n.l.: geen 6 meter zonder hulpmiddel kunnen lopen of sterke cognitieve beperkingen hebben. Zo werden 278 deelnemers geworven, waarvan er 40 direct na de randomisatie uitvallen. Gemiddelde leeftijd was 85 jaar, 79% was vrouw. Van de overblijvende deelnemende ouderen bleek 48.9% als ‘kwetsbaar’ te typeren. Om verschillende reden vallen gaandeweg nog een aantal patiënten uit waarna er 208 overblijven voor het effect op fysiek functioneren en 232 voor effect van kwetsbaarheid op het programma. Op baseline, voor de randomisatie, werden de volgende variabelen opgemeten: demografische variabelen, alcoholconsumptie, medicatie, duizeligheid, visusprobleem, algemene gezondheidstoestand, BMI, cognitieve status (MMSE), fysiek functioneren en vitaliteitsschalen van de SF-36.

Kwetsbaarheid werd als volgt geoperationaliseerd:

• Gewichtsverlies (onopzettelijk): een MBI van kleiner dan 18,5 Kg/M2 werd als indicator genomen (omdat men niet vooraf het gewicht gemeten had).
• Zwakte: SF-36 fysiek functioneren lager dan 75 punten
• Uitputting: SF-36 vitaliteit score lager dan 55 punten.
• Traagheid: wandelsnelheid (gerelateerd aan normwaarde voor geslacht en lengte).
• Lage fysiek activiteit: minder dan 65 minuten per dag fysiek activiteit (lopen, fietsen, sportachtige activiteiten of huishouden etc) opgemeten met een vragenlijst. Dit werd door de deelnemers geschat over de afgelopen 2 weken.

Als men voldeed aan 3 van de 5 punten werden de deelnemers als kwetsbaar gekenmerkt. Bij 1 of 2 van de 5 als pre-kwetsbaar.

Uitkomstmaten waren:

• Vallen: het aantal malen dat de deelnemers viel werd bijgehouden op een valkalender. Dit 52 weken lang vanaf de start van de interventie.
• Mobiliteit (verplaatsen): met de POMA werden bij de deelnemers 8 balanstesten afgenomen (bijvoorbeeld staan met ogen open of dicht) en 9 karakteristieken van het wandelen opgetekend (bijv paslengte, romp zwaai) van de deelnemers.
• Fysiek presteren: walking speed test, Timed chair stand test, Timed get Up & Go test, FICSIT-4 balans test. De uitkomst van de vier testen werden verwerkt tot één uitkomst maat.
• Beperkingen in activiteiten: dit werd zelf gescoord aan de hand van de Groningen Activity restriction Scale (GARS).

De interventies

Twee programma werden afgeleid van al onderzochte programma’s met bewijs voor effectiviteit op valpreventie. Centraal stond balans en functionele kracht.

• ‘Functional walking’ (FW) ontwikkeld door Robertson e.a. (2002) bestaat uit 10 oefeningen die in verband met afstemming op de deelnemers op vier niveaus gegevens kunnen worden (zie bijlage 1).
• Het tweede programma ‘in balans’ is afgeleid van de principes van Tai Chi (zie bijlage 2). Diverse trials toonde al het effect aan van Tai Chi bij ouderen op balans, kracht, vallen, angst voor vallen (Wu, e.a. 2002).

Beide programma’s starten met 1 oefensessie per week gedurende 4 weken. De volgende 16 weken werd er twee maal per week geoefend. De sessies duurden 90 minuten waarvan 30 gebruikt werden om met elkaar te zitten en wat te drinken (sociale componenten).

Resultaten

De pre-kwetbare ouderen beginnen ongeveer na 11 weken statistisch significant minder te vallen. In de periode na 11 weken is de kans op vallen voor deze groep met 61% verminderd. Voorafgaande aan die periode is er geen effect zichtbaar. Wat dit onderzoek opmerkelijk maakt is dat de subgroep van kwetsbare ouderen door deze oefeningen juist een toename in valrisico laten zien (Hazard ratio 2,95). Soort gelijke effecten werden gevonden voor de fysieke prestaties score: de pre-kwetsbare verbeteren terwijl de kwetsbare hierin verslechterden ten opzichten van de controle. De POMA verbetert wel in de pre-kwetsbare groep maar niet in de kwetsbare groep. Tussen de oefengroepen zelf zijn geen duidelijke verschillen in effecten gevonden.

Discussie

De auteurs merken nog op dat een studie van Morgan e.a. (2004) liet zien dat kwetsbare juist meer profiteerden van zijn valpreventieprogramma. Zijn definitie van kwetsbaar is echter onduidelijk/minder uitgebreid. Verder moet opgemerkt worden dat er op verplaatsen, fysiek presteren en beperkingen in activiteiten geen opvallende effecten tussen de oefengroepen en de controle groepen gevonden worden. Mogelijk is dat toe te schrijven aan de lage intensiteit van de oefeningen, met vooral een accent op balans. Andere valpreventie programma’s vinden dit vaak ook: wel valreductie maar geen duidelijk verbetering in fysiek presteren. De auteurs bevelen het oefenprogramma aan voor niet-kwetsbare of pre-kwestbare ouderen. Kwetsbare ouderen zijn mogelijk meer gebaat bij heupbeschermers en aanpassing van de omgeving.

Bijlage 1: functioneel lopen

Opstaan uit stoel

• Met afzet van armen en met een stoel hoogte van 120% van de lengte van het onderbeen.
• Zonder afzet van armen maar met stoel hoogte van 120% van de lengte van het onderbeen.
• Zonder afzet van armen maar met stoel hoogte van 100% van de lengte van het onderbeen.
• Zonder afzet van armen maar met stoel hoogte van 80% van de lengte van het onderbeen.

Staan met de voeten parallel, op schouderbreedte uit elkaar

• Met de handen voor het hoofd en achter het lichaam klappen (met minimale steun) (2 series van 5 herhalingen).
• Hoofd en romp zover mogelijk naar links en rechts roteren zonder steun (2 series van 5 herhalingen elke kant)
• Benen om en om naar buiten zwaaien (abduceren) zonder steun (2 series van 5 herhalingen per been).
• Bal naar partner gooien op 1-2 meter afstand, zonder steun, (2 series van 20 worpen).

Objecten verplaatsen (kleiner en grotere van verschillend gewichten) tussen twee tafels.

• Zitten in stoel met de tafels op armlengte afstand (4 series)
• Zitten in stoel met tafels 15-20 cm verder verplaatst (4 series).
• Rechtop staan en een stap voorwaarts, zijwaarts (links en rechts) en achterwaarts maken, zonder dat de romp boven het stappende been komt (dus grond aantikken) 3 series in elke richting met elk been).
• Idem, maar nu romp (gewicht) wel op stap-been brengen.

Hielenstand en lopen

• Staan op de hielen met steun (2 series van 10 seconden).
• Staan op de hielen zonder steun (2 series van 10 seconden).
• Lopen op de hielen over een rechte lijn met steun (2 series van 10 stappen)
• Lopen op de hielen over een rechte lijn zonder steun (2 series van 10 stappen).

Tenenstand en lopen

• Zelfde opbouw in variaties als bij op de hielen staan maar nu op de tenen.

Lopen over een rechte lijn voorwaarts, achterwaarts en zijwaarts (4 series van 10 stappen)

• Zonder steun
• Traject van 8 meter op 3 cm hoge stokken stappen (afstand zover uit elkaar dat zonder steun nog mogelijk is).
• Lopen terwijl men een kopje met water draagt.
• Lopen met dienblad zodat de voeten niet te zien zijn.

Stepping

• Op en van een “step (opstapje)” stappen (15-20 cm) met steun, (2 series van 5 stappen met beide benen als startbeen).
• Op de step stappen en met andere been even bijtikken op stap maar direct doorstappen over de step heen (2 series van 5 herhalingen per been).
• Over de step heen stappen zonder steun ( series van 10 herhalingen).

Trap op en af (7-10 treden) (3 series)

• Tree voor tree met steun van leuning
• Tree overslaan of doorstappen met steun van leuning
• Tree overslaan of doorstappen zonder steun
• Tree overslaan of doorstappen met kopje of dienblad in de hand(-en)

Hak-teen staan en lopen (één voet direct voor de andere voet)

• Staan met steun (3 series van 10 seconden)
• Staan zonder steun (3 series van 10 seconden)
• Lopen met steun (3 series van 10 stappen)
• Lopen zonder steun (3 series van 10 stappen).

Op één been staan (3 series van 10 seconde per been).

• Staan op een been met steun
• Staan op 1 been zonder steun
• Staan zonder steun en bal, kopje of dienblad vasthouden
• Staan zonder steun terwijl men het andere been voor en achterwaarts slingert.

 

Bijlage 2. In balans

Ontspanningsoefeningen

• Armen voor en achterwaarts zwaaien met ontspannen polsen. Dit met voeten naast elkaar en daarna achter elkaar. Let op gewichtsverplaatsing
• Sta met voeten op meer dan schouderbreedte uit elkaar. Zak iets door de knieën en zwaai met beide armen naar links en rechts, het lichaam zet de beweging in. Let op gewicht verplaatsing.
• Sta met voeten bijna tegen elkaar en dan gelijktijdig een arm voor en achterwaarts zwaaien. Let op rotatie van het bekken en houd de armen ontspannen.

(alle oefeningen zo vaak als nodig evt. in stoel zonder leuning).

Rekken en ontspanningsoefeningen (zeer langzaam uit gevoerd)

• Breng beide armen in een trage zwaai naar voren en boven, terwijl een voet voor staat en hier langzaam gewicht op genomen wordt, daarna weer terug naar waarbij het achterste been iets buigt en gewicht neemt.
• In stand één arm heffen en flank rekken, terwijl men inademt. Dan langzaam dalen. Dit beiderzijds.
• Staan met het ene been voor de ander. Terwijl men het gewicht naar het voorste been brengt, beweegt men beide armen langzaam zijwaarts en ademt ondertussen in. 2 Seconden vasthouden en dan weer terug naar beginpositie met gewicht op achterste been en knie licht gebogen.

Bekken oefeningen

• Bekken in zit voor een achterover kantelen. Let op het gevoel rond het zitbeen.
• Linker en rechter bil alterneren op tillen in zit.
• Met de klok mee en tegen de klok in rondjes maken in zit langs/op de tuber ischii.
• Op stoel naar voren en achter ‘lopen’ door afwisselend van bil-naar-bil te verplaatsen.
• In stand het bekken ontspannen voor en achterwaarts kantelen.

( 5 herhalingen, bij de eerste 4 items komt de impuls vanaf de tuber ischiadica).

Voet- en enkeloefeningen, zittend in stoel (langzaam met een zo groot mogelijke bewegingsuitslag en goed voelen)

• Bewegen van de tenen, ook spreiden en klauwen. Dit eerst met één voet en daarna twee.
• Rondjes met de voorvoet draaien met de hak op de grond (5 keer naar rechts en 5 naar links).
• Pro en supinatie maken met de voet in zit en in stand met steun aan stoel (5 herhaling per richting).
• Cirkelbeweging maken langs de voetranden. Dus start op hiel, dan naar laterale voetrand, naar tenen etc. (5 rondjes). Dit eerst met een voet, dan beide voeten tegelijk en tot slot ook staand met steun aan stoel.

Beenspier-versterken

• Hak in zit krachtig in de grond duwen voor 6-9 seconden (8 herhalingen per been).
• In zit het been stevig strekken en 8 seconden vasthouden (8 herhalingen).
• In stand door de knie zakken met de voeten op schouderbreedte (8 herhalingen).
• Zak door één been heen en tik met de hak van het andere gesterkte been de grond voor aan.
• Staan met beide voeten op meer dan schouderbreedte uit elkaar en dan de kniën buigen en weer opkomen (5 herhalingen).

Balans oefeningen

• Stevig de enkel en benen met de handen wrijven
• In zit over zakjes lopen gevuld met bonen of pasta
• Staan met voeten op schouderbreedte uit elkaar. Onderrug ontspannen door stuit licht naar beneden te kantelen.
• Staan met voeten onder schouders en rustig gewicht verplaatsen op linker en rechter voet. Terwijl men ontspant en uitademt. Bij inademen weer terug.
• Lopen in slow motion met aandacht voor ontspanning, veilig voelen van binnen, de voeten voelen (etc).

Alle oefening zolang als nodig.

Balans dans

• Vereenvoudigde Tai Chi oefening die voorgaande oefeningen in zich verenigt.

Functionele oefeningen

• Opstaan vanuit stoel, aandacht op steun op vloer.
• Opstaan uit bed.
• Opstaan vanaf vloer, met en zonder stoel en op verschillende manieren.
• Lopen met aandacht voor lichtheid en gestrekt zijn van het lichaam, en ontspannen knieën bij het naar voren bewegen.