Dynamische training versus relaxatie training bij reumapatiënten

Sinds de jaren 70 worden dynamische training, isotonische training en/of aërobe training, meer en meer bij RA aanbevolen. Evaluatie onderzoek laat een positief effect zien op de spierfunctie, aërobe capaciteit, fysieke prestaties, en dat zonder negatieve korte- of lange termijn effecten. Motivatie is daarbij belangrijk. Deze is met specifieke motivatieprogramma’s voor reumapatiënten goed te beïnvloeden. Men vindt ook, maar minder frequent, verbeteringen op de ziekte kwaliteit: pijn, ervaren uitputting, en emotionele en sociale factoren. Een gerandomiseerd placebo- gecontroleerd onderzoek blijkt op dit gebied moeilijk te ontwikkelen, vandaar dat men vooral de verschillende fysieke therapievormen met elkaar vergelijk. Of men zet de te onderzoeken interventie af tegen een groep die geen therapie ontvangt.

Spierrelaxatie kan voor dynamische spiertraining een aardige placebocontrole bij RA zijn omdat men geen effect verwacht op fysiek presteren, in tegenstelling tot andere fysieke therapievormen.

Materiaal en methoden

Patiënten

Alle patiënten voldeden aan de internationale standaard voor inflamatoire reumatische aandoeningen. (ARA functionele klasse I en II). 214 proefpersonen in een out-patiënt kliniek voldeden hier aan. 95 daarvan werden geschikt gevonden voor deelname aan dit onderzoek, en uiteindelijk stemden 54 toe (82% RA, 11% Psoriatische arthritis, 7% andere perifere artritis). Gemiddelde symptoom duur 14 jaar, gemiddelde ESR 27mm/h, gemiddelde Hb 129g/l.

Trainingsprogramma

De dynamische training bestond uit individuele begeleiding om een 30 uur durend thuis programma aan te leren, bestaande spierversterking, gewrichtsmobilisering van de bovenste en onderste extremiteit, stretchen en wandelen. De relaxatiegroep werd individueel een 15 minuten thuis programma voor progressieve relaxatie aangeleerd. Daarna moesten ze nog 15 minuten blijven liggen. Deze oefeningen moesten ze 5 maal per week gedurende 3 maanden uitvoeren, en het oefenen in een dagboek noteren. Ze werden na één week door een fysiotherapeut gebeld en daarna eens per maand.

Metingen

Vragenlijsten werden voor het eerste onderzoek en direct voor het tweede onderzoek (3 maanden later) verstuurt. Het betrof achtergrondinformatie over symptoom duur, burgerlijke staat, injecties, werkstatus, operaties etc. Een index voor oefenmotivatie bestond uit drie vragen over deze motivatie. Van de Nottingham Health Profile werd deel I gebruikt welke zes schalen vormt over gebrek aan energie, emotionele reacties, fysieke mobiliteit, slaapstoornissen, pijn en sociale isolatie. Het onderzoek dat door een fysiotherapeut werd uitgevoerd bestond uit de Ritchie’s articulair index (zoekt de gevoeligheid op van alle gewrichten, grotendeels door palpatie). Lopen op zelf gekozen snelheid, direct gevolgd door de waargenomen uitputting op de Borg RPE schaal. De Muscle function index die kracht, uithoudingsvermogen, en balans en coördinatie van de onderste extremiteit meet. Het schouder functieonderzoek bestaande uit vijf arm functies. Arm kracht en uithoudingsvermogen door een maximaal gewicht te tillen. Het uithouding werd bepaald aan het aantal herhalingen met de helft van het maximale gewicht.

Resultaten

Vier patiënten uit de dynamische training en twee uit de relaxatie vielen uit. De patiëntengroepen verschillen op achtergrond data niet bij aanvang, behalve dat meer patiënten in de dynamische training DMARD (= een bepaald soort medicatie) gebruikten. Vergelijkbaarheid van de twee groepen bij aanvang: de baseline vragenlijsten en het fysiotherapeutisch onderzoek waren gelijk bij de beide groepen. Zo ook de oefengewoonte en oefenmotivatie. Drie maanden na baseline vond heronderzoek plaats. Men vond op dat moment dat dynamische training de waargenomen uitputting na lopen verbeterd. De relaxatie groep verbetert op de totaal score van de NHP, en op de subschaal van de NHP ‘gebrek aan energie’, Ritchie’s articualair index, spierfunctie van de onderste extremiteiten, en arm uithoudingsvermogen. Dit zijn allemaal Within group verschillen. Between group vindt men een verschil ten gunste van relaxatie op de spierfunctioneren van de onderste extremiteit.

Discussie

Progressieve relaxatie heeft bij RA-patiënten mogelijk invloed op gezondheid gerelateerd kwaliteit van leven, gewrichtsgevoeligheid, en spierfunctioneren van de bovenste extremiteit. Dynamische training beïnvloede in gunstige zin de uitputting na wandelen. Relaxatie was superior aan dynamische training voor wat betreft verbetering in spierfunctie van de onderste extremiteit. Deze effecten van relaxatie werden door de onderzoekers niet verwacht! Eerder onderzoek toonde dat relaxatie of biofeedback training de pijnperceptie en beperkingen (disability) bij mensen met artritis kon verminderen. Maar er werd toen geen verbetering in spierfunctioneren gemeld. EMG-studies hebben wel na relaxatie verbeterde prestaties bij atleten aangetoond. De niet significante uitkomst van de dynamische training groep (in tegenstelling tot eerdere onderzoeksresultaten) kan veroorzaakt zijn door zwakkere statistische power, en de hogere frequentie van DMARD. Echter, de baseline verschillen waren verder niet aanwezig tussen de relaxatie en de dynamische training groep. Mogelijk dat de verandering in medicatie en het verschil in intra articulaire injecties tijdens de onderzoeksperiode de verbetering van de relaxatiegroep gedeeltelijk verklaart. De verschillen tussen de effecten zijn ook met name statistisch significant en niet zozeer klinisch significant, omdat de verbeteringen klein zijn. De auteurs pleiten voor verder onderzoek. Na gebleken effectiviteit moet relaxatie meer aandacht krijgen in fysiotherapeutisch programma’s.