Spiegeltherapie vergroot bewegingsuitslag bij schouderklachten

Centrale sensitisatie treedt op bij iedereen met pijnklachten. Meestal daalt dit weer met het herstel van weefsels, waarna het zenuwstelsel weer normaal gaat functioneren en de centrale sensitisatie geen beperkende vormen aanneemt. Bij een deel van de mensen met pijnklachten blijft echter de overgevoeligheid van het zenuwstelsel bestaan, ook nadat het weefsel genezen is.
Een subgroep mensen heeft een grotere kans op verstorende centrale sensitisatie: mensen die bovenmatig veel pijn hebben, buitenproportionele factoren hebben die pijn verergeren of verlichten, een diffuse gevoeligheid bij palpatie ervaren en psychosociale problemen hebben, hebben een verhoogd risico dat de centrale sensitisatie niet vermindert bij het herstel van het letsel. Psychosociale factoren rondom de pijn zoals pijnvermijdend gedrag en catastroferen kunnen centrale sensitisatie veroorzaken en handhaven.
Ook bij patiënten met musculoskeletale beperkingen komt verstorende centrale sensitisatie voor. Dit kan problemen opleveren bij het vergroten van de actieve en passieve bewegingsuitslag. Door de toegenomen responsiviteit van de nociceptieve neuronen worden gewone bewegingen beleefd als een bedreiging en vergroot het de pijnbeleving van de patiënt.

Graded motor imagery

Graded motor imagery (GMI) is een manier om centrale sensitisatie te behandelen. Veranderde corticale processen leiden tot de ontwikkeling en het behoud van centrale sensitisatie. GMI richt zich op het herstel van de corticale processen door de gestructureerde opbouw in oefeningen. Hierdoor kan centrale sensitisatie verminderd worden, evenals de pijnbeleving. GMI gebruikt verschillende strategieën zoals (a) het normaliseren van het vermogen van de patiënt om links en rechts te herkennen, (b) herprogrammeren van het lichaamsschema, (c) visualisatie van statisch en dynamisch gebruik van een lichaamsdeel, en (d) spiegeltherapie. GMI blijkt bij aandoeningen waarbij centrale sensitisatie speelt, zoals het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) en chronische lage rugpijn, beweging en functie te verbeteren, en pijn en gevoeligheid te verminderen.
GMI bestaat meestal uit een gestructureerde serie behandelingen. Patiënten krijgen eerst een uitgebreide educatie, lateraliteit, motor imagery en dan spiegeltherapie. Het doel van deze behandelingen is dat de overgevoeligheid van het zenuwstelsel vermindert, waardoor patiënten actieve en passieve oefentherapie kunnen krijgen om de bewegingsuitslag te normaliseren en functionele beperkingen te minimaliseren.
Het doel van deze studie was om te kijken of een kort enkel segment uit GMI – de spiegeltherapie – kan helpen bij het verbeteren van de actieve bewegingsuitslag, pijn, angst voor de pijn en catastroferen bij mensen met schouderklachten en verminderde actieve bewegingsuitslag die bij de fysiotherapeut terecht komen.

Methode

Achtenzeventig mensen met schouderpijn en beperkte actieve range of motion (AROM) kregen een uitnodiging om mee te doen. De deelnemers hadden pijnklachten in of rondom de schouder en meer dan 10° verschil in AROM tussen links en rechts. Uitkomstmaten waren:

• Pijn. Schouderpijn werd gemeten met een numerieke Pain Rating Scale (NPRS).
• Pijn catastroferen: gemeten met de Pain Catastrophization Scale (PCS). Dit is een zelfgerapporteerde vragenlijst die ongeschikte copingstrategieën en catastroferend denken over pijn en verwondingen vaststelt. De lijst bestaat uit 13 items die gescoord worden op een 5-punts Likert schaal.
• Bewegingsangst: gemeten met de Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK). Deze lijst heeft 17 items waarop mensen scores invullen op een 4-punts Likert schaal.
• Schouder flexie AROM: gemeten met een goniometer in zit.

Om de metingen zo betrouwbaar mogelijk te maken werden de metingen van de AROM voor en na de therapie uitgevoerd door fysiotherapeuten die niet bekend waren met de interventie van de studie. De fysiotherapeuten die de interventie begeleidden werden geblindeerd voor de uitkomsten van de AROM.

Interventie

De patiënten zaten tijdens de therapie in een stoel, met een staande spiegel voor de patiënt met de spiegelzijde gericht op de onaangedane zijde. De aangedane arm was geplaatst achter de spiegel. De patiënt werd gevraagd licht voorover te buigen zodat hij of zij de hele onaangedane arm kon zien in de spiegel.
Vervolgens werd de patiënt gevraagd om actieve flexie uit te voeren met de onaangedane arm vanuit rust tot de maximale bewegingsuitslag. De therapeut instrueerde de deelnemer om de beweging rustig met aandacht uit te voeren, rustig te ademen en te concentreren op de beweging van de onaangedane arm. Zo kregen mensen de illusie dat hun aangedane arm de volledige beweging uitvoerde op een pijnvrije manier. Patiënten werden gevraagd deze beweging 10x uit te voeren. De gemiddelde duur van die 10 bewegingen was 3 minuten.

Resultaten

In totaal deden 69 mensen (34 mannen, 35 vrouwen) mee aan de studie. De gemiddelde leeftijd was 57,3 jaar. De jongste patiënt was 14 en de oudste 87. 34 mensen hadden een schouderoperatie in de voorgeschiedenis. De meest voorkomende vorm van schouderproblematiek was subacromiale impingement (24,6%), gevolgd door een post-operatieve rotator cuff operatie (20,3%).
Na de eenmalige spiegeltherapie waren er significante verschillen in zelfgerapporteerde pijn, pijncatastroferen en bewegingsangst vergeleken met voor de interventie. Hoewel de resultaten significant waren, was geen van de veranderingen groot genoeg om de grens van het minimaal detecteerbare verschil te overschrijden gemeten in de groep. Op individueel niveau waren er 6 mensen die op pijn het minimaal detecteerbare verschil behaalden voor pijn, 7 voor pijncatastroferen en 7 voor pijnvermijding.
Er was een significant verschil in de actieve flexie van de aangedane schouder na de interventie, vergeleken met ervoor. De mediaan van dit verschil was 14,5 graden, dat het minimaal detecteerbare verschil van 8 graden ruim overschrijdt.

Conclusie en opmerkingen

Mensen met schouderklachten lijken baat te hebben bij een korte sessie spiegeltherapie. Voor de actieve bewegingsuitslag waren deze resultaten significant en klinisch relevant. Voor pijn, catstroferen en bewegingsangst waren de resultaten significant maar te klein om klinisch relevant te zijn. Deze positieve resultaten werden behaald na 3 minuten therapie.
Het toepassen van spiegeltherapie kan helpen om het lichaamsschema corticaal te herprogrammeren. Dit bleek vooral effectief bij mensen die relatief hoog scoorden op bewegingsangst en catastroferen. In deze studie werd niet geselecteerd op risicofactoren voor het ontwikkelen van centrale sensitisatie. Die risicofactoren zijn wel bekend en wellicht geeft de spiegeltherapie nog betere resultaten bij mensen die deze risicofactoren hebben.
Door voorafgaand aan een normale interventie spiegeltherapie toe te passen, biedt dat extra mogelijkheden voor een effectieve oefentherapie.