Subacromiale schouderpijn en fysiotherapie

Dit is een overzichtsartikel met informatie omtrent subacromiale schouderpijn. Het is tot stand gekomen door een selectie van artikelen die binnen Psychfysio opleidingen gepubliceerd zijn.

Er zijn diverse benamingen voor pijn in de subacromiale regio, zoals subacromiaal impingement syndroom, schouder impingement, rotator cuff impingement of rotator cuff syndroom. In dit artikel gaat het over al deze vormen van pijnklachten, die zich manifesteren in de subacromiale regio. Als er in dit artikel wordt gesproken over ‘subacromiale schouderpijn’ wordt hierbij gedoeld op de bovenstaande aandoeningen/syndromen.

Definiëring

Bij subacromiale schouderpijn is er vaak sprake van een scherpe, anterolaterale schouderpijn bij elevatie van de arm, welke afneemt bij het naar beneden bewegen. Er kan mogelijk sprake zijn van een verkleinde subacromiale ruimte die veroorzaakt kan worden door veranderde scapulaire bewegingen. Ook kan dit het gevolg zijn van een veranderde spieractiviteit van de m. trapezius descendens, in vergelijking met de ascendens en de m. serratus anterior. Dit wordt ook wel scapulaire dyskinesie genoemd, waarbij er sprake is van een verandering in de scapulaire positie en/of scapulaire beweging. Als gevolg hiervan ontstaan er veranderingen in het glenohumerale gewricht, de subacromiale ruimte, activatie van de musculatuur in de schoudergordel en spierfunctie. Hieruit is te concluderen dat schouderafwijkingen en scapulaire bewegingspatronen gerelateerd zijn aan elkaar, mede ook omdat uit onderzoek is gebleken dat bij  68-100% van de mensen met schouderklachten, sprake is van scapulaire dyskinesie.

Diagnostiek

Er zijn verschillende manieren om subacromiale pijn te onderzoeken. Meestal gebeurt dit als eerst bij de fysiotherapeut. De Neer en/of Hawkins Kennedy Test zijn vaak positief hierbij. Opvallend is dat er vaak subjectieve uitkomstmaten worden gebruikt, zoals verandering in pijn of functioneren met behulp van de VAS of N(P)RS.

Er is toenemend bewijs dat goede fysiotherapeutische behandeling kan leiden tot een forse vermindering van het aantal mensen dat een operatieve behandeling moet ondergaan. Uit een onderzoek waarbij er aantal fysiotherapeuten zijn geïnterviewd om hun expertise op het gebied van schouderklachten in kaart te brengen, bleek dat het belangrijk is dat bij de eerste ontmoeting goed wordt onderzocht hoe de schouderkracht is en wat de kwaliteit van actieve bewegingen is.

Er worden vier vormen van dyskinesie in de schoudergordel beschreven: angulus inferior patroon (tipping), margo medialis patroon (winging), angulus superior patroon (shrugging) en een symmetrisch patroon. Uit dit onderzoek bleek dat deze patronen het gevolg is van zowel een veranderd musculair- als biomechanisch patroon. Vooral bij winging en tiping is er sprake van een verhoogde activiteit in de m. trapezius desecendens en verminderde activiteit in de m. trapezius ascendens en m. serratus anterior.

Uit een onderzoek naar de invloed van de acromiohumerale afstand als mogelijk mechanisme voor het ontstaan van subacromiale schouderpijn, bleek dat er geen relatie bestaat tussen de acromiohumerale afstand en schouderpijn, -beperkingen of pijnvrije mobiliteit. Er is ook onderzoek gedaan naar de invloed van de thoracale kyfose op het ontstaan van subacromiale schouderpijn. Er is ongeveer 15 graden extensie mobiliteit in de thoracale wervelkolom nodig voor het volledig heffen van de arm. Ouderen met een vergrote kyfose blijken een verminderde elevatie te hebben en rotator cuff rupturen komen vaker voor bij mensen met een versterkte kyfose. Het blijkt echter dat een vergrote thoracale kyfose geen belangrijke oorzakelijke factor is bij subacromiale pijnklachten. Andersom is wel gebleken dat een verminderde kyfose leidt tot een grotere bewegingsuitslag in de schouder.

Uit het bovenstaande blijkt wel dat er diverse ideeën zijn over de diagnostiek van subacromiale schouderpijn, maar dat er weinig consensus en evidentie is. Er lijkt behoefte aan betrouwbare en valide meetinstrumenten om de scapula positie bij patiënten te bepalen. De twee testen van Host en de Lateral Scapular Slide Test van Kibler zijn onderzocht op interbeoordelaarsbetrouwbaarheid en klinische relevantie. Hieruit bleek dat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid redelijk is van alle drie de tests. Ook de interne consistentie is hoog, wat veronderstelt dat er een gezamenlijk onderliggend construct is. De klinische relevantie werd echter niet aangetoond in dit onderzoek.

De rol van de m. pectoralis minor bij het positioneren van de scapula wordt ook beschreven. Normaal gesproken beweegt de scapula bij elevatie van de humerus in opwaartse rotatie en kantelt hij iets naar achteren (tipping). Als gevolg hiervan wordt de m. pectoralis minor verlengd. Een verkorte m. pectoralis minor zou dus deze scapulothoracale beweging negatief kunnen beïnvloeden. Het onderzoek wat dit heeft onderzocht toont aan dat een verkorte m. pectoralis minor inderdaad een ongunstig effect heeft op de scapolothoracale positionering.

Als patiënten met subacromiale schouderpijn niet reageren op conservatieve behandeling kan nader beeldvormend onderzoek nodig zijn. Het blijkt dat een MRI-scan meer schouderabnormaliteiten aan het licht brengt dan röntgen onderzoek of echoscopie.

Behandeling en training

De meest voorkomende behandeling bij subacromiale schouderpijn is oefentherapie. Hierover wordt beschreven dat een individueel programma van belang is en dat een ‘one size fits all’ benadering niet mogelijk is. Op basis van de klinische expertise raden ervaren fysiotherapeuten aan om te beginnen met stabiliserende oefeningen voor het schouderblad, tonus van de m. pectoralis en algehele houding. Zij raden aan om pas daarna te starten met het versterken van de rotator cuff, core stability en proprioceptie. Internationaal onderzoek raadt aan om hierbij korte- en middellange termijndoelen te stellen bij oefentherapie. Het wordt aangeraden om toe te zien op een goede kwaliteit van de schouderbewegingen, minimale pijntoename tijdens de oefeningen, opbouw van simpel naar complexe en functionele oefeningen en dit gemiddeld één keer per week gedurende drie maanden toe te passen. Daarbij kan het effectief zijn om gebruik te maken van biofeedback.

Afhankelijk van het klinisch beeld kan de fysiotherapeut ook passieve mobilisaties inzetten. De oefenvorm moet in ieder geval afhangen van klinisch onderzoek en niet van de pathofysiologische structuur. Er mag maximaal een pijnscore 4 worden ervaren, maar dat moet binnen 12 uur na de behandeling over zijn (VAS 0-10). Binnen 12 weken moet er duidelijke vooruitgang zijn en er moet regelmatig opnieuw onderzoek gedaan worden of de behandeling effectief is en of er nog andere beïnvloedbare factoren zijn. Een ander onderzoek beschrijft dat het van essentieel belang is dat de patiënt betrokken wordt in de behandelingen, ook wel shared decision making genoemd. Educatie valt hier ook onder, zodat er op de korte- en lange termijn zelfmanagement bereikt kan worden.

Bij de inzet van oefentherapie is vaak de kern van de behandeling om de scapula positie te verbeteren, met als doel om inhibitie van de m. trapezius descendens en activatie van de m. trapezius ascendens en m. serratus anterior te verkrijgen. Als het effect van oefentherapie vergeleken wordt met oefentherapie in combinatie met kinesiotape, blijkt dat de combinatiebehandeling significant beter effect heeft. Als gesloten keten training vergeleken wordt met open keten training of training gericht op het verbeteren van de Range of Motion, blijkt dat alle drie deze vormen van oefentherapie effectief zijn en klinisch relevante verbetering geven. De inzet van Motor Imagery is ook effectief gebleken bij subacromiale schouderpijn.

Bij langdurige pijnklachten kan er sprake zijn van centrale sensitisatie. Meestal daalt dit weer met het herstel van weefsel, waarbij het zenuwstelsel weer normaal gaat functioneren. Dit is echter niet altijd het geval, waardoor het zenuwstelsel overgevoelig blijft. Bij deze patiëntengroep is het effect van spiegeltherapie positief; dit leidt tot een grotere actieve bewegingsuitslag. Het effect op pijn, catastroferen en bewegingsangst is ook significant, maar niet klinisch relevant. Neurocognitieve therapeutische oefening is een vorm van therapie die zich richt op het verbeteren van hogere corticale functies met als resultaat dat de prioprioceptie en motoriek verbetert. Het is gebaseerd op sensorische (her)training van met name de motorische vaardigheden. Uit onderzoek blijkt dat dit effectief is bij subacromiale schouderpijn.

Het effect van manuele therapie bij subacromiale schouderpijn is ook veelvuldig onderzocht. Behandeling van de thoracale wervelkolom en posteriore mobiliteit leiden met name tot verbetering in het subjectief functioneren. Uit een ander onderzoek blijkt echter dat oefentherapie samen met manuele therapie niet effectiever is dan alleen oefentherapie.

Eerder is er iets geschreven over de invloed van de m. pectoralis minor op de scapula positie. In aanvulling hierop blijkt dat het rekken van de m. pectoralis minor effectief is bij mensen met subacromiale pijn en een verkorte m. pectoralis minor. Ook posteriore stretching is effectief in het verbeteren van de Range of Motion, kracht, pijn, functioneren en afname van beperkingen bij mensen met subacromiale pijnklachten.

Conclusie

Concluderend kan gesteld worden dat er een grote verscheidenheid is aan in te zetten behandelingen bij mensen met subacromiale pijnklachten. Het belangrijkst is om een oefenprogramma op maat aan te bieden, op basis van de afwijkingen die geconstateerd zijn in het lichamelijk onderzoek. Met name de rol van de positie en scapula is van belang en dat is een goed beïnvloedbare variabele.

Bron: © originele bijdrage Amber Hulleman (2022) Subacromiale schouderpijn en fysiotherapie: Psychfysio opleidingen: Nieuwegein.

Foto bij artikel door Axel_Kock / Shutterstock.