Hoe de patiënt tegen de medisch verklaring van zijn somatisatiestoornis aankijkt

De nomenclatuur van ziekten is ontwikkeld om de communicatie tussen artsen en gezondheidswerkers te bevorderen en is niet gericht op de patiënten. Goede communicatie wordt echter steeds belangrijker omdat patiënten willen participeren, terwijl de arts de traditie hoog wil houden dat hij zijn denken en bevindingen aan de patiënt uitlegt. De patiënt heeft via de media en zijn netwerk een alternatief verklaringsmodel voor zijn klachten. Vooral bij somatisatiestoornissen zal de arts ook met dit lekenverklaringsmodel rekening moeten houden. Onderzoek laat zien dat artsen zich vaak wel bewust zijn van relevante sociale of psychologische factoren, maar toch door het uitvoeren van lichamelijk onderzoek, verwijzing naar specialisten en symptomatische behandeling de verschillen in verklaringsmodel juist onder- houden. We kennen ondertussen de opvattingen van patiënten met een somatisatiestoornis, maar weten nog niet hoe ze reageren op de verklaringen die hun arts voor de symptomen heeft gegeven. Over dit laatste handelt dit onderzoek.

Methode

Proefpersonen

441 huisartsen werden in Engeland gevraagd patiënten te verwijzen die minstens 12 maanden fysieke klachten hadden, maar die niet verklaard werden door ziekenhuisonderzoek. 228 proefpersonen van de 324 stemden toe in het onderzoek. Ze vulden de ‘hospital anxiety and depression scale’ in en kregen een interview. De medische dossiers van de huisartsen werden gebruikt om de frequentie van contact met gezondheidswerkers en de range van symptomen van de afgelopen 6 maanden vast te stellen.

Interview

Het interview werd uitgeprobeerd op 40 deelnemers. Met open vragen werd de patiënt uitgenodigd zoveel mogelijk in eigen woorden te vertellen wat hij zelf van de symptomen dacht en wat de arts als verklaring gegeven had. Alle relevante uitspraken werden opgetekend.

Analyse van de interview transcripten

De 188 transcripten werden geanalyseerd volgens conventies van kwalitatief onderzoek. De interviewer en een van de auteurs stelden de eerste categorieën op voor de uitspraken, op basis van 30 random gekozen records. Daarna paste men de ontwikkelde indeling toe op twintig andere records en paste men de categorieën aan. Daarna lazen de overige auteurs de 50 records en lazen en bediscussieerden ze nog een extra 18 records (totaal 68). Het belang van cross referral tussen de data en de analyse methode en het gebruik van verschillende auteurs in verschillende taken wordt algemeen erkend bij deze vorm van onderzoek.

Resultaten

Karakteristieken van de deelnemers

Van 79% (54 records, deelnemers)van de deelnemers was het medische dossier beschikbaar of bruikbaar. Men had een modus van 3 symptomen en een mediaan van 4. Veel voorkomende symptomen waren: vermoeidheid, rugpijn, nekpijn, depressie, angst, aspecifieke pijn, borstpijn, slaapstoornissen en jeuk. De score op de angst/depressie schaal was verhoogd. Ook bezocht men de afgelopen zes maanden duidelijk meer een arts of een ziekenhuis dan de algemene populatie.

Patients’ accounts of explanation

In de uiteindelijke analyse werden de verklaringen in drie groepen ondergebracht.

• Rejection (afwijzing)
  • – De arts ontkent de realiteit van symptomen van de patiënt, vooral als er negatieve onderzoeksuitslagen zijn: de arts zegt niets te kunnen vinden of te kunnen doen, dat er niets aan de hand is etc.
  • – Soms zegt de arts te bot dat het psychologisch is, angst of depressie, terwijl de patiënt dit niet kan accepteren.
  • Gevolg van deze twee reactie wijzen is dat het verklaringsconflict niet opgelost is en de arts niet meer vertrouwd wordt.
• Collusion (geheime verstandhouding)
  • De arts gaat mee in de verklaring van de patiënt. Gevolg is dat de patiënt de verklaring dan wel accepteert, maar de arts niet geheel meer vertrouwd. De patiënt stelt de diagnose voor en de arts gaat mee, men vraagt zich dan af waarom de arts daar zelf niet mee kwam. Het lijkt voor sommigen ook of de arts informatie achterhoudt en zo de indruk wekt dat hij de patiënt niet zelfstandig wil maken.
• Empowerment (sterk/zelfstandig maken)

Deze respons kwam veel minder voor en bestond uit het geven van een verklaring/uitleg, die de patiënt geen gevoel van schuld of schaamte gaf en hem instaat stelde het probleem zelf aan te pakken. Er werd bijvoorbeeld een duidelijk verband gegeven tussen de psychologische toestand (bijvoorbeeld depressie) en het ontstaan of voelen van lichamelijke symptomen. De verklaring voor depressie werd vaak ook in hersentermen gedefinieerd. Empowering verklaringen geven dus een duidelijke link aan tussen psychologische en fysieke effecten. Bijvoorbeeld spierspanning door stress geeft spierpijn. Maar dat biedt ook mogelijkheden tot herstel: namelijk de spanning, of de oorzaak ervan, reduceren. Dus vaak wordt er als intermediair mechanisme wel een fysieke oorzaak geplaatst (hersenen, tonus, transmitters etc), omdat dit overeenstemt met de aanvankelijk somatische verklaring van de patiënt. Het fysieke verklarings mechanisme van de arts laat echter ruimte voor introductie van psychologische factoren. De strategie is met fysieke verklaring als intermediair aan te sluiten bij de fysieke verklaring van de patiënt; op deze wijze ontstaat geen weerstand. Een mechanische verklaring als metafoor die medieert tussen de arts en patiënt, die stigmatisering voorkomt en toch een link legt tussen fysieke symptomen en emoties. (Zie ook Mayou, BMJ 1997.)

Discussie

De verklaringen van artsen zijn vaak tegengesteld aan die van de patiënt. Deels lukt het de arts niet de patiënt te overtuigen omdat de patiënt alleen zelf toegang heeft tot zijn symptomen (ik voel het toch, hij niet!). De verklaring van de arts kan daarom altijd afgewezen worden. De verklaring van de arts wordt ook afgewogen ten opzichte van andere verklaringen die de patiënt hoorde of bedacht. Een veel voorkomende reactie van de arts op het verklaringsmodel van de patiënt was de rejection’: de arts deed het voorkomen dat de afwezigheid van positieve bevindingen in het onderzoek, de afwezigheid van een oorzaak inhield. Een andere reactie die niet geaccepteerd werd door de patiënt, was afkomstig van artsen die gestigmatiseerde labels gaven zonder verdere begeleiding of uitleg. Het voordeel van de empowering verklaringen is dat die beschikbaar/toepasbaar zijn voor elke arts en dus elke patiënt, terwijl cognitieve therapie dat niet is.