Resultaat van conservatieve behandeling bij lumbale spinaal stenose is redelijk behalve bij een compleet centraal blok in het myelogram

Patiënten met lumbale spinaal stenose hebben last van rugpijn, pijn en/of gevoelloosheid in de benen, en neurogene claudicatio. Er zijn verschillende behandelvormen ontwikkeld, maar de indicatie is nog onduidelijk. De meeste auteurs geven aan dat operatie bij 60-70% van de patiënten met lumbale stenose een goede uitkomt geeft. Sommige auteurs leggen dit bij ongeveer 40%. De uitkomsten van conservatieve behandeling (doorgaans oefentherapie en soms epiduraal steroïd injecties) zijn doorgaans minder florissant: men vindt dan getallen als 15%, 91%, 43%, 50%.

Gezien de hoge kans op chirurgische complicaties bij ouderen blijft conservatieve therapie een belangrijke eerste keuze behalve als er ernstige motorische stoornissen en/of blaas of darm stoornissen zijn. De auteurs willen in deze studie kijken welke factoren een goede uitkomst voorspellen voor conservatieve therapie.

Methode

Aan deze studie deden 263 patiënten met lumbale spinaal stenose mee. Ze zijn ouder dan 70 jaar. De conservatieve behandeling van 2 weken in het ziekenhuis bestond uit een opbouw van de volgende elementen:

  • Bekkentractie in bed gedurende 8 uur per dag, waarbij het lichaam in de ‘jack-knife’ positie werd geforceerd.
  • Als bekkentractie niet hielp voor 2 á 3 dagen ingegipst.
  • Als gips niet hielp werd een Williams korset voor 2 á 3 maanden gegeven, na ontslag uit ziekenhuis.
  • Daarnaast kon (tot maximaal 3x) een epiduraal blok worden gegeven met lidocaïne en dexamethason of maximaal 2x een zenuwwortelblokkade.

Van de 263 patiënten krijgen er 140 alsnog een operatie tijdens de ziekenhuisopname omdat conservatieve behandeling niet aansloeg. Van de 263 patiënten krijgen er dus 123 alleen conservatieve behandeling. Deze groep wordt in dit onderzoek gevolgd. Tijdens de definitieve evaluatie 2 jaar later of langer zijn er 89 patiënten beschikbaar (72.4%).

De eindbeoordeling van het resultaat werd via een vragenlijst gedaan: de Japanese Orthopedic Associations’s evaluation system for low back pain (JOA score). De drie onderwerpen die geëvalueerd werden waren: (1) subjectieve symptomen zoals rugpijn, been pijn, veranderd looppatroon etc. (2) beperkingen van activiteiten in het dagelijks leven, en (3) blaas functie. Deze lijst werd ook bij aanvang en bij ontslag gegeven. De volgende voorspellers werden in de aanvang van de studie onderzocht:

  • De zenuwbetrokkenheid werd bij aanvang van de studie in drie groepen geklasseerd: monoradiculair (46,1%), cauda equina type (28,1%) en een mix hiervan (28.1%).
  • De radiologische bevindingen bij aanvang waren: degeneratieve spondylolisthesis met meer dan 10% afschuiving (43%). Degeneratieve scoliose met Cobb hoek van meer dan 10graden (25,7%).
  • De bevindingen uit het myelogram werden in drie groepen geklasseerd: (1) centraal defect met compleet blok (17,9%), (2) centraal defect met incompleet blok (26,2%), en (3) blokkade van zenuwwortel manchet (55,9%).

Resultaten

De patiënten verbeteren door de conservatieve therapie statistisch significant op de totaal score van de JOA. Tussen ontslag en eindevaluatie 2 jaar later verbeteren bij 34,8% de subjectieve symptomen, bij 22,5% blijven de symptomen onveranderd, en bij 42,7% trad een verslechtering in subjectieve symptomen op. Bij eind-evaluatie bleek 40,4% geen obstakel meer in ADL te hebben.

De prognose van de patiënten die uiteindelijk alleen conservatief behandeld zijn, lijkt dus redelijk te zijn. Voorspellers van goed resultaat: De uitkomsten van zenuwbetrokkenheid, radiologische bevindingen, en myelogram werden gecorreleerd met de ADL uitkomsten. De volgende gegevens werden daarbij gevonden (zie tabel).

Daaruit blijkt dat de monoradiculaire groep de beste prognose heeft bij conservatieve therapie evenals de groep met incomplete centrale blokkade in het myelogram of alleen een zenuwwortel manchetblokkade. De verschillen zijn statistisch significant. Radiologische bevindingen waren géén voorspeller voor het resultaat van conservatieve therapie.

Discussie

De prognose na ontslag bij conservatieve therapie is dus redelijk te noemen. Conservatieve behandeling is de eerst keuze bij lumbale spinaal stenose, als dat onvoldoende helpt volgt alsnog operatief ingrijpen. Mogelijk dat ook patiënten met een centraal defect in het myelogram met compleet blok een indicatie vormen voor operatie omdat ze uiteindelijk toch slecht reageren op conservatieve behandeling.

Tabel:

Zenuwbetrokkenheid

Myelogram

 

(2) Cauda equina en (3) mixed groep

(1) Monoradiculaire groep

(1) Centraal defect met compleet blok

(2) Centraal defect incompleet blok en (3) blokkade zenuw manchet

Uitstekend

4,2%

7,3%

0%

7,2%

Goed

29,1%

41,5%

13,8%

40,6%

Redelijk

41,7%

36,6%

60%

33,3%

Slecht

25,0%

14,6%

26,7%

18,8%

Als we de uitkomsten goed en uitstekend samennemen en de uitkomsten slecht en redelijk dan zien we de volgende uitkomsten.

 

Zenuwbetrokkenheid

Myelogram

 

(2) Cauda equina en (3) mixed groep

(1) Monoradiculaire groep

(1) Centraal defect met compleet blok

(2) Centraal defect incompleet blok en (3) blokkade zenuw manchet

Goed tot uitstekend

33,3%

48,8%

13,8%

47,8%

Slecht tot redelijk

66,7%

51,2%

86,7%

52,1%

 

Tadokoro K, Miyamoto H, Sumi M, Shimomura T. The prognosis of conservative treatments for lumbar spinal stenosis: analysis of patients over 70 years of age. Spine 2005 Nov 1; 30 (21): 2458- 63

Peter van Burken

Peter van Burken

Psycholoog / ex-fysiotherapeut. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en Fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Meer nieuws van Psychfysio:

Zin in een leuke en boeiende cursus?

Kijk dan hier voor inspiratie!

" 3000+ tevreden fysiotherapeuten gingen je voor. "

Nieuwsbrief

Elke twee weken 3 tot 6 samenvattingen voor fysiotherapeuten.

Database met 1400+ artikelen

Najaar 2022

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 9 september 2022. Prijs € 1295,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 16 september 2022. Prijs € 495,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 22 september 2022. Prijs € 1295,-…

Vrouw doet pilates oefeningen en voorkomt daardoor rugpijn.

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 4 oktober 2022. Prijs € 1295,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 14 oktober 2022. Prijs € 595,-…

Voorjaar 2023

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Werken met beleving en emotie binnen de fysiotherapie

3 dagen. Start 11 januari 2023. Prijs € 595,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 10 mei 2023. Prijs € 995,-…

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Wervelkolom –

4 dagen. Start 14 juni 2023. Prijs € 975,- …

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Extremiteiten –

4 dagen. Start 16 juni 2022. Prijs: € 975,-…

kngf-logo-klein
keurmerk-fysiotherapie-logo-klein
crkbo_instelling_rgb
NRTO-25jaar-logo-e1606314634587-klein