Regionale wederkerige afhankelijkheid bij musculoskeletale klachten

Regionale wederkerige afhankelijkheid (‘Regional interdependence’ of ‘RI’) is de term die wordt gebruikt om de relaties tussen verschillende regio’s van het lichaam te beschrijven, met name gericht op musculoskeletale stoornissen. Er verschijnt steeds meer literatuur waarin wordt beschreven dat interventies die toegepast worden op de ene anatomische regio een invloed hebben op een andere regio in het lichaam, waarbij de relatie soms onlogisch lijkt. RI heeft zich primair gericht op fysieke uitingen van het musculoskeletale systeem, zoals pijn en bewegingsuitslagen, maar de mechanismes die dit veroorzaken kunnen veel complexer zijn en betreffen ook andere fysiologische systemen. Ook neurofysiologische, somatoviscerale en biopsychosociale reacties treden op als de homeostasis wordt verstoord. Het RI model ziet musculoskeletale uitingen en klachten als onderdeel van een groter proces waarbij de andere systemen betrokken.
Het biomedisch model wordt van oudsher gebruikt als primair model om patiënten met musculoskeletale stoornissen te behandelen. Echter, interventies die zich richten op een enkele pathologische structuur hebben vaak een matig resultaat. Het biomedische model moet daarom worden uitgebreid om andere factoren of regio’s te identificeren die ook bijdragen aan de klachten van de patiënt.

Het doel van dit artikel is om een herziene definitie te geven van het concept van regionale wederkerige afhankelijkheid, gebaseerd op huidige inzichten en nieuwe literatuur. Daarnaast geeft dit artikel een overzicht van de literatuur op het gebied van RI, mede op de implicaties hiervan voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek

Definitie van regionale wederkerige afhankelijkheid

Een meer omvattende definitie van regionale wederkerige afhankelijkheid zou kunnen zijn: primaire musculoskeletale symptomen kunnen direct of indirect beïnvloed worden door stoornissen vanuit verschillende lichaamsregio’s en verschillende lichaamssystemen, ongeacht de lokale nabijheid van de primaire symptomen. In deze definitie zijn de overige stoornissen niet alleen gerelateerd aan het musculoskeletale systeem, waardoor ook de andere systemen die invloed zouden kunnen hebben worden geïncludeerd.

Bewijs voor regionale wederkerige afhankelijkheid

Er werden 16 artikelen gevonden die specifiek de term ‘regional interdepence’ gebruikten of noemden. Aangezien deze term nog relatief nieuw is wordt deze nog niet veel gebruikt in de literatuur, waardoor maar een relatief klein aantal artikelen kon worden geïncludeerd.
In de geïncludeerde onderzoeken werden de volgende associaties gevonden:

Lage rugpijn

• osteoarthritis heup en volgend op THP operatie.
• osteoarthritis knie.
• afname van kracht, neuromusculaire controle, ROM, mobiliteit.
• pes planus positie voet.
• beperkingen enkel.

Heup problemen

• knieblessures en kniepijn.

Patellofemoraal pijnsyndroom

• grotere naviculaire drop en drift en dorsaalflexie in personen met patellofemoraal pijnsyndroom vergeleken met gezonde mensen.

Thoracale wervelkolom

• nekpijn.
• schouderpijn.
• neuropathische pijn bovenste extremiteit.
• laterale elleboog klachten.

Cervicale wervelkolom

• laterale elleboog klachten (verlaagde pressure pain treshold en verminderde knijpkracht).
• pijn thoracale wervelkolom.
• toename kracht biceps, afname spier inhibitie.

Deze studies bevestigen dat er relaties bestaan tussen verschillende regio’s. De grote meerderheid van de onderzoeken heeft zich gericht op relaties tussen aangrenzende regio’s, maar het RI-model suggereert dat dit niet noodzakelijkerwijs zo hoeft te zijn.

Mogelijke mechanismen

Het RI model is ontstaan vanuit de klinische praktijk en wordt primair gebruikt om klinische besluitvorming te ondersteunen. Het idee van regionale wederkerige afhankelijkheid is niet nieuw. Al in 1944 verscheen er een artikel over wat toen de ‘kinetische keten’ werd genoemd, waarbij bewegingen van het ene gewricht direct in verband werden gebracht met beweging in andere gewrichten. Later verschenen nog meer van dergelijke artikelen. Aanvankelijk had men dus een biomechanische kijk op de ‘keten’. Sinds 2007 wordt de term RI specifiek genoemd in de literatuur. Bialosky et al (Bialosky 2009) suggereerde dat RI ook het resultaat kan zijn van neurophysiologische mechanismen, of een gecombineerde interactie van biomechanica en neurophysiologie. Hoewel deze theorieën aannemelijk waren is er nooit goed onderzoek naar gedaan.
De herziene definitie van RI erkent dat biomechanische en neurofysiologische factoren verantwoordelijk kunnen zijn voor musculoskeletale reacties, maar biedt ook ruimte voor overige lichaamssystemen of andere factoren.

Het herziene concept van RI stelt dat:

1. Reacties op een stoornis of conditie en de geassocieerde klinische uitkomsten blijven niet beperkt tot locale en aangrenzende regio’s van het lichaam, maar kunnen ook een wijder verspreide neuromusculoskeletale respons hebben.
2. Meerdere systemen reageren op stoornissen en kunnen de functie van het neuromusculoskeletale systeem en geassocieerde symptomen beïnvloeden.

De musculoskeletale werderkerige afhankelijkheid tussen lichaamsregio’s staat niet op zichzelf. Veranderingen in het musculoskeletale systeem gaan gepaard met veranderingen in neurofysiologie, omdat deze systemen onlosmakelijk zijn verbonden. Een bijzondere plaats in de RI wordt ingenomen door de effecten van spinale manipulaties op distale neuromusculaire functies. Het lichaam lijkt fysiologische mechanismen te gebruiken om belasting op betrokken structuren te verminderen. In het nieuwe RI-model wordt echter gesteld dat niet alleen neurofysiologische en musculoskeletale structuren invloed kunnen hebben, maar ook biopsychosociale en somatoviscerale systemen het musculoskeletale systeem kunnen beïnvloeden.

Het biopsychosociale model

De invloed van het biopsychosociale model is niet nieuw. Het is al aangetoond dat factoren als vermijden van angst, catastoferen van pijn en verwachtingen een relatie hebben met musculoskeletale functie en pijn. Het veranderen van de perceptie van pijn kan al een betere neuromusculaire functie en vermindering van de pijn geven. Ook de overtuigingen en gedrag van een behandelend (para)medicus kan de prognose van een patiënt zowel positief als negatief beïnvloeden.

Referred pain, radiculaire pijn en somatovisceraal systeem

Referred pain of uitstralende pijn kan geassocieerd zijn met symptomen in andere delen van het lichaam. Hetzelfde geldt voor radiculaire pijn. Deze stoornissen kunnen bijvoorbeeld abnormale motorische responses tot gevolg hebben. Somatoviscerale structuren kunnen ook een bron van referred pain zijn of musculoskeletale klachten voortbrengen. Dit hoeft geen causaal verband te zijn, maar het kan wel bijdragen aan musculoskeletale symptomen.

Klinische implicaties

Het RI-model hoeft niet tot gevolg te hebben dat het biomedische model niet meer kan worden gebruikt, maar voegt er bepaalde concepten en overwegingen aan toe. Zeker in de gevallen waarbij een primaire of secundaire oorzaak voor de klachten niet kan worden gevonden, is het goed om het RI-model te gebruiken om te kijken of er andere regio’s direct of indirect betrokken kunnen zijn. Dit model integreert alle andere modellen, met pathoanatomie als startpunt.
Het concept van RI is nog jong en hoewel er in verschenen literatuur al wel aanwijzingen voor zijn, moet er nog veel onderzoek naar gedaan worden.

Opmerking samenvatter

Op zich is het model natuurlijk niet verrassend nieuw. Viscerale relaties, neurofysiologische relaties, psychologische relaties zijn, naast biomechanische relaties, al jaren elementen die in het klinische redeneren rond de gepresenteerde musculoskeletale klacht worden meegewogen. Wel is het zo dat niet iedere fysiotherapeut hier voldoende zicht op heeft. Zelfs de regionale wederkerige afhankelijkheid in het bewegen tussen delen van de ledematen onderling en de ledematen en de wervel kolom blijft relatief onder belicht.
De cursussen ‘Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn: Wervelkolom (4 dagen) & Extremiteiten (4 dagen)’ gaan juist expliciet in op het weer beschikbaar maken van gezond coördinatief en geïntegreerd bewegen. Lichaamsbewustzijn in algemene zin, en het trainen van motorische bewustzijn en motorische vaardigheden vormen het aangrijpingspunt. Veel van de oefening zijn gebaseerde op de methode Feldenkrais. Het talent van de docent Gordon Brown is om de motorische bewustzijnsoefeningen en motorische vaardigheden nadrukkelijk te plaatsen binnen een klinisch musculoskeletale setting. Dat is belangrijk omdat men van fysiotherapeuten en manueel therapeuten mag verwachten dat ze het aspecifieke van lichaamsbewustzijn weten te ontstijgen en middels klinische redeneren hele specifieke rationales kunnen geven waarom ze gekozen hebben voor een bepaalde motorische bewustzijnsoefening of motorische vaardigheidsoefening. Deze oefeningen passen ook in de moderne trend voor het herstel van het lichaamsbeeld en motorische beeld bij chronische pijn patiënten.