Psychologische inflexibiliteit remt effect pijnbehandeling

Verschillende systematische reviews en meta-analyses laten zien dat cognitieve gedragstherapie een effectieve behandelmethode is voor mensen met chronische pijn. In de wetenschappelijke wereld is er inmiddels consensus dat het resultaat van cognitieve gedragstherapie (CBT) verbeterd kan worden door vast te stellen welke individuele variabelen belangrijk zijn voor de uitkomst. Dit gaat zowel over patiëntkarakteristieken als de therapeutische processen die ten grondslag liggen aan de uitkomsten. De theorie van psychologische flexibiliteit kan hier belangrijk in zijn. Er zijn verschillende onderzoeken die laten zien dat er een koppeling is tussen psychologische (in)flexibiliteit en de ernst en de impact van chronische pijn, vooral bij hogere complexiteit.

Psychologische flexibiliteit

Psychologische flexibiliteit gaat over zes belangrijke interactieve therapeutische processen: acceptatie, cognitieve defusie, bewustzijn gericht op het heden, zichzelf als context, toegewijde actie en waarde-gebaseerde actie. Deze processen overlappen in theoretisch opzicht omdat ze dezelfde effecten hebben op het ontwikkelen van (disfunctionele) gedragspatronen. Ook praktisch gezien overlappen deze processen; zonder acceptatie (van pijn) zal iemand niet snel gewenste activiteiten ondernemen waarin pijn wordt gevoeld (waardes en toegewijde actie). En zonder een stap terug te doen uit intimiderende ervaringen (zichzelf als context) zal iemand niet een eerste stap kunnen zetten naar de gewenste activiteiten. Deze stap zal ook niet genomen worden als men nog erg door gedachten gedomineerd wordt (cognitieve fusie). Tot slot zijn deze processen ook klinisch relevant, omdat voor ieder van deze zes processen methodes zijn om dit te verbeteren. De therapie die daar voor ontwikkeld is heet acceptance and commitment therapy (ACT). Deze therapievorm is ook toegesneden op patiënten met chronische pijn.

In deze studie kijken de onderzoekers of scores voor de behandeling op het gebied van psychologische flexibiliteit voorspellend zijn voor uitkomsten in een multidisciplinaire CBT-groepsbehandeling voor mensen met chronische pijn. Het tweede doel was om vast te leggen of veranderingen in deze uitkomsten ook daadwerkelijk invloed hebben op het behandelresultaat.

Methode

De deelnemers waren mensen die groepsbehandeling kregen voor chronische pijn. Dit is een poliklinische cognitieve gedragstherapie, gegeven door multidisciplinaire teams. De belangrijkste psychologische interventies zijn psycho-educatie, cognitieve herstructurering en gedragsmatige activatie. Het programma duurt 5 weken met 18 actieve behandeldagen (5 tot 7 uur per dag) en de rest van de tijd wordt gebruikt voor thuisoefeningen. Deze 5 weken worden opgevolgd met 2 maanden ‘huiswerk’, waarin de deelnemers werken aan individuele doelen met ondersteuning van het behandelteam. Aan het eind van deze fase krijgen de deelnemers 2 behandeldagen gericht op vooruitgang, moeilijkheden en toekomstige doelen.

Metingen vonden plaats voorafgaand aan de behandeling, direct erna, en 12 maanden na ontslag. De volgende metingen werden gedaan:

• Acceptatie, gemeten met de Chronic Pain Acceptance Questionnaire‑8 (CPAQ‑8)
• Waardegerichte actie met de Chronic Pain Values Inventory (CPVI)
• Toegewijde actie met de Committed Action Questionnaire (CAQ)
• Psychologische (in)flexibiliteit met de Psychological Inflexibility in Pain Scale (PIPS)
• Depressie met de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
• Verstoringen door de pijn met de Multidimensional Pain Inventory Version 2 (MPI)
• Pijnintensiteit met de Numerical Rating Scale (NRS)

Resultaten

Er deden 232 deelnemers mee aan dit onderzoek. De meeste mensen hadden fibromyalgie, nekgerelateerde pijn en lage rugpijn. Bij de helft van de deelnemers bestonden de klachten al meer dan 5 jaar. Zo’n 45 procent van de deelnemers hadden volgens de normering van de HADS een depressie. De behandeling leidde bij alle processen tot een verbetering, hoewel niet significant.

Psychologische inflexibiliteit bij de eerste meting voorafgaand aan het programma bleek voorspellend voor de uitkomsten na 12 maanden; hogere scores van inflexibiliteit betekende meer verstoringen door de pijn en meer depressieve symptomen. Acceptatie, waardegerichte acties en toegewijde actie hadden gezamenlijk een significante invloed op minder verstoringen door de pijn en minder depressie. Met name acceptatie en waarde-gebaseerde acties bleken een belangrijke mediator te zijn.

Conclusie en opmerkingen

De resultaten van dit onderzoek laten zien dat mensen met meer psychologische inflexibiliteit voor de behandeling, het minste positieve effect had van de cognitieve gedragstherapie. Zij hadden een jaar na de interventie hogere niveaus van pijnverstoring en depressieve gevoelens. Dit was ongeacht de diagnose. De auteurs concluderen dat de effectiviteit van CBT bij chronische pijn verbeterd kan worden als er een grotere focus is op methodes die de psychologische flexibiliteit vergroten, vooral bij mensen die bij aanvang van de studie laag scoren op psychologische flexibiliteit. Vertaald naar de fysiotherapie betekent dat dat een cognitief-gedragsmatige benadering van chronische pijn aangevuld moet worden met een acceptance and commitment therapy (ACT) benadering. Gelukkig is deze ontwikkeling al volop binnen de fysiotherapie gaande. Een korte maar complete introductie in ACT voor fysiotherapeuten is de cursus Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

Bron: Sophia Åkerblom, Sean Perrin, Marcelo Rivano Fischer, Lance M McCracken (2021). Predictors and mediators of outcome in cognitive behavioral therapy for chronic pain: the contributions of psychological flexibility. J Behav Med . 2021 Feb;44(1):111-122.

Foto bij artikel door Rowan Jordan / iStock.