Pijnmechanismen en beweging: hoe onderzoeken en behandelen we het?

Een van de meest voorkomende klachten bij musculoskeletale klachten is pijn tijdens bewegen, ook wel bewegings-geïnduceerde pijn genoemd. Hoewel fysieke activiteit zoals lopen, fietsen en sporten een belangrijke component is in het behandelen van pijnklachten, reageren patiënten met persisterende pijn anders op fysieke activiteit. Het hypoalgetische effect op lichamelijke activiteit die wordt gezien bij gezonde mensen, is minder aanwezig bij mensen met chronische pijn. Daarnaast is pijn tijdens beweging een belangrijke, maar vaak over het hoofd geziene barrière bij interventies gebaseerd op activiteit.

Door de snelle ontwikkeling van onderzoek naar pijn worden clinici steeds meer aangemoedigd om bewegings-geïnduceerde pijn mee te nemen in het onderzoek naar de pijnklachten. Bewegings-geïnduceerde pijn wordt gekarakteriseerd door meer pijn en een veranderd onderliggend mechanisme vergeleken met pijn in rust of spontane pijn. Nociplastische pijn wordt vaak geobserveerd in klinische aandoeningen met uitingen van centrale sensitisatie. Er zijn perifere en centrale mechanismen die invloed uitoefenen op de bewegings-geïnduceerde pijn: (a) associaties tussen bewegings-geïnduceerde pijn en kwantitatieve sensorische testmethodes van centrale pijnprocessen en (b) associaties met psychologische constructen zoals angst voor de pijn bij mensen met persisterende musculoskeletale pijn.

Differentiëren tussen verschillende soorten pijn is belangrijk omdat het invloed heeft op je interventies en behandelverloop. In de praktijk en in onderzoek wordt pijn gerelateerd aan beweging vaak onderschat of niet onderzocht. Soms bevatten vragenlijsten hier wel items over, maar deze kijken altijd retrospectief. Hoewel meerdere studies het belang van bewegings-geïnduceerde pijn benoemen, is er veel debat over hoe dit goed gemeten kan worden. Het meten van bewegings-geïnduceerde pijn in de klinische praktijk kan helpen om patiënten met dysfunctionele pijn als reactie op lichamelijke activiteit te identificeren. Daarnaast kan het de clinici helpen in het managen van bewegings-geïnduceerde pijn.

Deze systematic review met meta-analyse heeft gekeken naar de effecten van musculoskeletale revalidatie-interventies op bewegings-geïnduceerde pijn bij patiënten met musculoskeletale pijn. Daarnaast hebben ze de evidentie van onderzoeksmethodes/protocollen voor het evalueren van bewegings-geïnduceerde pijn samengevat.

Methode

Het betreft een systematic review met meta-analyse. Alleen studies in het Nederlands of Engels werden geïncludeerd. Twee onafhankelijke onderzoekers hebben de artikels geselecteerd op basis van abstract en titel. In de tweede fase hebben twee onafhankelijke onderzoekers de full text gereviewd. De auteurs hebben stappen genomen om de risk of bias te minimaliseren.

De gemiddelde verandering van bewegings-geïnduceerde pijn was de hoofduitkomstmaat.

Resultaten

Karakteristieken

Na de selectieprocedure zijn 38 trials geïncludeerd. In totaal includeerden deze studies 3172 mensen met musculoskeletale pijn. Knie-artrose, schouderpijn, nekpijn, lagerugpijn, heupartrose, fasciitis plantaris, patellofemoraal pijnsyndroom, fibromyalgie, temporomandibulaire stoornissen en cervicogene hoofdpijn zijn onderzocht in de studies. De fulltext van deze studies bevalt een tabel met de karakteristieken van elke geïncludeerde trial.

Risk of bias

De twee reviewers behaalden een overeenstemming van 94%. De meerderheid van de studies hadden een hoge risk of bias, met name door onvoldoende rapportage.

Onderzoeksmethoden en interventies voor bewegings-geïnduceerde pijn

22 trials keken retrospectief naar bewegings-geïnduceerde pijn waarbij drie specifieke de beweegtaak benoemden (bv. wandelen); in 19 trials werd geen specifieke taak benoemd. In 13 trials werd bewegings-geïnduceerde pijn tijdens of direct na een specifieke beweging onderzocht. Tien trials includeerde functionele taken zoals wandelen, opstaan uit een stoel, traplopen, squatten, de Back Performance Scale, of zakken naar de vloer en weer opstaan. Zeven trials keken naar bewegings-geïnduceerde pijn door pijnintensiteit uit te vragen bij specifieke analytische bewegingen zoals flexie, extensie, lateroflexie en rotatie van de nek en lage rug, abductie, flexie, endo- en exorotatie van de schouder, en openen, sluiten en horizontale bewegingen van het temporomandibulaire gewricht.

Zes trials keken naar het effect van oefentherapie vergeleken met geen behandeling. Er was een significante meerwaarde (matig effect) voor oefentherapie (pooled estimated effect (SMD)=-0.65; 95% CI -0.83,-0.47; n=529 participants; p<0.001; I2=0% (p=0.56)). De betrouwbaarheid van de onderzoeken was matig.

Er is ook gekeken naar TENS, taping en ultrageluid. Bij alledrie de interventies waren de studies van lage kwaliteit, met vaak een hoge risk of bias. Daarnaast werden er zelden significante effecten gemeld.

Conclusie

Deze review laat zien dat er matig bewijs beschikbaar is dat oefentherapie effectief is voor het reduceren van bewegings-geïnduceerde pijn bij mensen met musculoskeletale pijn vergeleken met geen behandeling. Oefentherapie zou de eerste keus moeten zijn in de behandeling van bewegings-geïnduceerde pijn in de klinische setting.

Opmerkingen samenvatter

De bevindingen van deze systematic review zijn in lijn met wat de meeste richtlijnen aanbevelen bij bewegings-geïnduceerde pijn; oefentherapie. Het is vooral interessant om te lezen dat het eigenlijk nog onduidelijk is hoe wij bewegings-geïnduceerde pijn in kaart brengen. In de praktijk neigen we vaak gefocuste bewegingen in beeld te brengen zoals flexie, rotatie enzovoort. Het is waarschijnlijk relevanter om de specifieke bewegingen waarin de patiënt last heeft in kaart te brengen wanneer er sprake is van bewegings-geïnduceerde pijn, om vervolgens met specifieke bewegingen meer richting te geven aan je onderzoek en behandeling.

Daarnaast is het belangrijk dat het dominante pijnmechanisme goed uitgevraagd en getest wordt. Een behandeltraject voor nociceptieve pijn ziet er over het algemeen heel anders uit dan pijn vanuit centrale mechanismen zoals centrale sensitisatie. De interventie moet dus ook gericht zijn op de verschillende (soms meerdere) aanwezige dominante pijnmechanismen. Zo kan voor een dominant centraal pijnmechanisme pijneducatie of gedragsmatige graded activity toegepast worden.

Bron: Leemans L, Polli A, Nijs J, Wideman T, den Bandt H, Beckwée D. It Hurts to Move! Assessing and Treating Movement-Evoked Pain in Patients With Musculoskeletal Pain: A Systematic Review With Meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Feb 5:1-52. doi: 10.2519/jospt.2022.10527. Epub ahead of print. PMID: 35128943.

Foto bij artikel door SolStock / iStock