Pijnklachten verdienen speciale aandacht bij patiënten met het chronisch vermoeidheid syndroom

Bij patiënten met het chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) staat niet alleen de vermoeidheid voorop, maar bij een belangrijke subgroep is er ook sprake van gegeneraliseerde spier en gewrichtspijnen. Deze pijnen zijn net zo belemmerend als de vermoeidheid en verdienen dus de aandacht van de fysiotherapeut. De auteurs bespreken de verklaringen die er voor die pijnen zijn. Ongeveer 20% van de CVS patiënten hebben gegeneraliseerde gewrichtshypermobiliteit, ongeveer 60% van de patiënten hebben een onschuldige vorm van hypermobiliteit. Deze beide vormen van hypermobiliteit blijken echter geen verband te houden met de pijnen. De normale respons op graded exercises is een verhoging van de pijndrempel. Bij patiënten met CVS ontstaat daarna juist een verlaging van de pijndrempel. Dit kan mogelijk verklaard worden door het catastroferen over pijn en de kinesiofobie, somatisatie en het vermijden van activiteiten. Deze psychologische factoren kunnen via inhibitie van descenderende banen de achterhoorn sensitiseren. Hoe dan ook, er blijkt sprake te zijn van een disfunctioneel anti-nociceptief centraal mechanisme dat de pijnsensitisatie kan verklaren. Het immuunfunctioneren is verminderd bij patiënten met het CVS. Dit verklaart de verhoogde prevalentie van opportunistische infecties. Infecties zijn in staat via complexe interacties de hoeveelheid prostaglandinen in het centrale zenuwstelsel te verhogen en ook de perifere zenuwuiteinden te sensitiseren. De ontstekingsmediatoren en complexe reacties verklaren de diverse psychologische en fysiologische symptomen van de patiënten, waaronder de verminderde inspanningstolerantie en pijn. Bij patiënten met CVS is ook een verhoogde concentratie nitric oxide (NO) aangetroffen, deze kan de inhiberende neuronen in de achterhoorn minder werkzaam maken.

Behandeling

Gezien het bovenstaande is er geen indicatie voor hands-on therapie voor de chronische pijn bij CVS patiënten. Wel als er ook een (bijkomend) lokaal perifeer probleem is. De hands-on therapie moet dan wel aangepast zijn aan de verlaagde pijndrempel etc.. Dit herstelt dan niet de CVS-pijn maar wel het lokale pijnprobleem. Op korte termijn lijken graded exercise therapy en cognitief-gedragsmatige therapie het functioneren te verbeteren. Het effect op pijn is echter niet onderzocht. 50% van de patiënten geeft zelfs aan dat graded exercises die pijn juist doet toenemen. Oefentherapie die (sub)maximale belastingen gebruiken worden momenteel niet geadviseerde omdat CVS patiënten daarop een verlengde oxidatieve stressrespons geven, en mogelijk daardoor een verhoogde vermoeidheid en pijn.
Pacing (energie-management) om activiteiten en rust goed te verdelen en zo pieken en dalen te voorkomen is een andere strategie. Nu kan namelijk wel rekening gehouden worden met de vertraagde herstelrespons. Eerst wordt daarbij gestreefd naar een dagschema waarin de fluctuaties in symptomen minimaal zijn (stabilisatie fase). Daarop kan een graded activity en exercise programma gestart worden, waarbij de pacing principes de fluctuatie weer opvangen. Hartfrequentie observatie kan gebruikt worden om de intensiteit te bewaken. Deze strategie lijkt veel belovend.
Daarnaast kan de patiënt de neurofysiologie van pijn geleerd worden, omdat inzicht hierin het catastroferen blijkt te verminderen (Moseley e.a. 2004).