Pijn, trauma, bewegen en polyvagaal theorie

De polyvagaal theorie biedt fysiotherapeuten een model om de relatie tussen stress en klachten te begrijpen. Hoewel meerde systemen betrokken zijn bij het polyvagale systeem, zullen we in dit artikel een accent leggen op het bespreken van het vecht-vlucht systeem, het sympathische-adrenale systeem. De thuishaven van deze systemen is de hersenstam.
Het is belangrijk te beseffen dat het autonome zenuwstelsel, in tegenstelling tot wat de naam suggereert, geen autonoom werkend systeem is. Ze is juist sterk verbonden met somatische, perceptuele, en cognitieve systemen. Het polyvagale systeem, als geïntegreerd regulatiesysteem, bestaat uit drie primaire systemen:

• Het ventrale vagale systeem of sociale engagement systeem is het meest recent ontwikkeld. Ze is bij zoogdieren aanwezig. Dit systeem zorgt er bijvoorbeeld voor dat we bij een conflict met elkaar blijven communiceren in plaats van direct te vechten of te vluchten.
• Het sympatisch-adrenerge systeem verzorgt de meer primitieve vecht en vlucht responsen, en daarmee ook het ‘myogeen’ schrap zetten, pantseren, beschermen, of reflexmatig wegduiken. Dit systeem is vanaf reptielen en zelfs vissen aanwezig. Het sympatisch-adrenerge systeem is lastig tot rust te brengen omdat het juist bedoeld is voor het creëren van actie (mobilisatie). Als het systeem aanstaat, bijvoorbeeld bij boosheid of haast, kan iemand dat persoonlijk als energiek en normaal beleven, maar een buitenstaander ziet de (heftige) opwinding. Een belangrijke functie van het eerdergenoemde sociale engagement systeem is deze defensieve-mobilisatie te beteugelen.
• Het dorsale vagale systeem of niet-gemyeliniseerde nervus vagus, is het oudste systeem. Ze is verbonden met alle organen heeft te maken met ‘shutting down’ (immobilisatie): energie conserveren en terugtrekken (freeze, ‘je voor dood houden’)

Onderlinge beïnvloeding

De drie systeem beïnvloeden elkaar. Het dorsale vagale systeem onderdrukt het sympathische systeem en vooral het sociale engagement systeem (zet elke activatie uit). Vechten of vluchten en zeker sociaal communiceren heeft in een hopeloze levensbedreigende situatie immers geen zin. Je slap en voor dood houden, en niets voelen wel. Het sympathische systeem onderdruk ook het sociale engagement systeem (vechten/vluchten krijgt voorrang). En tegelijkertijd heeft het sociale engagement systeem het vermogen het sympathische systeem te dempen (liever praten dan vechten en kunnen we weer bij zinnen komen).

Op- en afbouw van klachten

Bij dreiging zal het vecht-vlucht systeem aangaan en wordt de benodigde energie en spierspanning gemobiliseerd. Als deze defensieve energie niet in actie ontlaadt bouwt ze alsmaar verder op en zet ze zich in het lichaam vast. De spierspanning die daarbij ontstaat houdt op zijn beurt het sympathische systeem weer actief. Er ontstaat een chronische vicieuze cirkel. Om uit deze chronische staat van sympathische activatie en spierspanning te komen kan het helpen dat iemand aanwezig is die kalm is. Dit creëert een veilige ruimte die de patiënt als het ware omvat en waar binnen de patiëntie zijn eigen activatie kan voelen. Door het voelen en toelaten/accepteren van deze activatie komt deze geleidelijk tot rust. Deze activatie afkeuren en ertegen vechten creëert juist meer vecht/vlucht activiteit, en werkt averechts.

De mindful fysiotherapeut

Als de patiënt zijn eigen activatie regelmatig binnen de therapie zonder oordeel leert verkennen terwijl er een ander aanwezig is die vriendelijk, warm en veilig is, kan de patiënt leren de defensie na te laten (uit te zetten/reguleren) en te vertrouwen op ‘gewoon’ wederzijds aangenaam aanwezig zijn (sociale engagement systeem). Een patiënt in een hoge staat van chronische sympathische activatie heeft dus iemand nodig die via co-regulatie de zelfregulatie van de patiënt bevordert. Vandaar dat een therapeut goed geoefend moet zijn in het verkrijgen en behouden van een basis kalmte. Dat kan bijvoorbeeld via mindfulness training, tai chi of biofeedback. De therapeut moet deze kalmte en vriendelijkheid letterlijk gaan belichamen, want het zijn vooral de signalen van het lichaam, gezicht en stem die de patiënt op onbewust oppikt als signalen voor veiligheid of onveiligheid, en niet zozeer de woorden.

Psychotrauma en fysieke pijn

Een psychotrauma kan zich, als ze niet ontladen of verwerkt wordt, in het lichaam ‘vastzetten’. Het is bekend dat veel chronische pijnen op deze wijze gerelateerd zijn aan een psychotrauma. De spierspanning die de patiënt toont is vaak slechts het topje van de ijsberg. Het gamma-motorsysteem, een onwillekeurig systeem dat de spierspanning regelt, zorgt bij chronische sympathische activatie voor een constante spierspanning die pijnklachten kan geven. Deze chronische spierspanning kan zorgen dat een onschuldige beweging een plotseling ‘spierspasme’ oproept en daarmee extreme pijn. De patiënt verkrampt. Deze pijn is aanleiding voor angst en dus meer sympathische activatie. De patiënt heeft vaak zelf niet door dat hij in een staat van chronisch verhoogde sympathische activatie is, met bijkomende spierspanning, omdat het ‘gewoon’ voor hem voelt. Als het ons lukt om binnen een sessie dit ‘braching’ en ‘holding’ te doorbreken, kan de pijn acuut fors verminderen. De patiënt moet (a) wegen vinden om het trauma te ontladen en (b) wegen vinden om de chronische sympathische activatie te verminderen.

De patiënt helpen met ‘klein bewegen’

Als therapeut proberen we de patiënt te helpen een ingang te vinden in deze vicieuze cirkel. Let wel ‘in de cirkel’ en niet zozeer ‘eruit’. Het is van binnenuit dat we werken, toelaten, verzachten en niet van buitenaf een escape vinden. Dat probeert de patiënt tevergeefs al lang genoeg. De bron (ver)kennen van het trauma is daarbij essentieel en kan twee of drie sessies beslaan. Dat verkennen moet op zachte manier en in stapjes. Dat kan bijvoorbeeld door eenvoudig te vragen wat er in het lichaam gebeurt als de patiënt over het incident praat. De therapeut moet zich echter niet laten verleiden tot een quick fix als de patiënt noemt dat hij een verhoogde hartslag of spierspanning ervaart. Het is kortzichtig om deze verhoogde hartslag of spierspanning als een op zichzelf staat symptoom met biofeedback of ontspanningstraining te verminderen. Het systeem functioneert namelijk als een geïntegreerd systeem (autonoom, motorisch, cognitief, emotioneel), en komt langzaam via cyclische processen tot rust. Het moet klein en behapbaar gemaakt worden. Je vraagt even wat beweging of loslaten in de defensief verkrampte regio en vervolgens volgt een pauze en ademhalen. En zo gaat de patiënt rustig verder, geen haast. De verandering die op gang komt is dan meer geïntegreerd en niet geïsoleerd. Het gaat om een beweging die van binnenuit toegelaten wordt en niet om een beweging die van buitenaf opgelegd is. Deze kleine beweging zal waarschijnlijk eerst pijnlijk zijn, maar dat zal doorgaans weer afnemen. De beweging die de patiënt moet maken moet heel klein zijn. Alsof de patiënt nauwelijks beweegt. De patiënt is dan heel ‘luisterend’ bezig en beweegt dichtbij- of in de regio van defensieve spierspanning. Dat ‘luisterend bewegen’ is een compleet andere attituden dan de ‘niet willen voelen’ attitude. Rustig bewegen rondom- of in de defensieve spierspanning zorgt dat het systeem op onbewust niveau deze ‘losheid’ weer kan toelaten. De statische defensie (de verstarring) zal daardoor afnemen.

Niets willen voelen

Mensen met chronische pijn willen die pijn niet meer voelen. Ze wil erbij vandaan. Hun dorsale vagale systeem ‘helpt’ hun daarbij en zorgt voor massale ‘shutdown’. Ze worden mat en gevoelloos. Als ze zich dan wel op de pijnlijke regio richten zorgt dat in eerste instantie ervoor dat de pijn erger lijkt. Dat is tijdelijk. Elke kleine ritmische beweging van expansie en contractie helpt de patiënt vrij te komen uit dit vastzitten in het sympathische gamma systeem.

Heen en weer pendelen

Een eerste start kan zijn de patiënt te vragen met de aandacht naar een pijnloos lichaamsdeel te gaan en daar te bewegen, om vervolgens weer terug te gaan naar het pijnlijke lichaamsdeel. En zo een paar keer heen en weer. Het verplaatsen tussen de twee toestanden maakt dat het lichaam en weg vindt om het oude trauma te gaan ontladen. Vrij kenmerkend is dat het lichaam spontaan kan gaan trillen of schudden. Indrukwekkend vaak. Het is de manier waarop het organisme zichzelf weer ‘downreguleert’. De patiënt moet zich daarbij niet uit angst verzetten of vastzetten want dat verhoogt de pijn. De patiënt moet het toelaten. Het verzet ertegen stoppen. Het trillen en schudden wisselt zich af met pauzes en zo komt het systeem geleidelijk tot rust. Fysiek is dit zichtbaar in meer rustig, contact, levendigheid, en warmte.
De patiënt moet dus proberen bij het trillen mindful aanwezig te blijven, en niet om deze opzettelijk te versterken of juist af te zwakken zoals in andere therapieën soms aanbevolen wordt.

Aanraking en veilige ander

Het kan erg behulpzaam zijn om met de handen de schouder en bovenarm van de patiënt met enige stevigheid aan te raken. Met enige stevigheid of duidelijkheid, want zachte tast kan angst oproepen. En natuurlijk moet de therapeut zelf gecentreerd zijn. Laten merken dat je er bent voor de patiënt en gepast oogcontact bieden kan de patiënt een veilig houvast geven, waarin het zich gezien voelt. Een vriendelijke en welwillende stem helpt ook. Als de patiënt gedissocieerd is door de angst of pijn kunnen ze niet zelf terugkomen. Een veilige ander en veilige aanraking is dan een essentieel hulpmiddel.
Pijn, fysiek of emotioneel, is enorm gebaat bij een therapeut die kalm aanwezig kan zijn en vandaaruit een co-regulerende relatie met de patiënt aangaat.
Veel patiënten hebben geen objectconstantie ontwikkeld, en kunnen deze co-regulatie niet uitvoeren als ze thuis zijn. De therapeut is ‘uit het oog, uit het hart’. Ze reguleren niet meer, maar gaan soms zelfs over in hyperactiviteit, mede uit blijdschap doordat de pijn minder is. Waarschuw ze dat ze daardoor meer pijn zullen krijgen, maar valideer het ook als begrijpelijk en menselijk. Het advies is natuurlijk: rustig aan beginnen …

Ontkoppelen van patronen

De defensieve spierspanningspatronen zijn vaak massief en gegeneraliseerd. Alles is bijvoorbeeld door ‘schrik’ massaal vastgezet. Ook dit kan de patiënt verminderen door kleine moeiteloze bewegingen te maken. Microbewegingen met de kaak bijvoorbeeld, waarbij heel klein en voorzichtig naar de weerstand bewogen wordt, maar niet zozeer erin (wat de defensie juist activeert). Ook pijn moet vermeden worden. Op deze wijze relatief moeiteloos bewegen in- of rond deze defensieve spierspanning nodigt ‘losheid’ uit en daarmee vanzelf ook losheid elders in het lichaam.

Taal

De taal die de therapeut gebruikt is die van ‘solution focused therapy’. Er worden bijvoorbeeld vragen gesteld over hoe de patiënt zijn toekomst ziet als er minder defensie is, wat zou er dan anders zijn, wat zouden anderen dan merken etc.? Dat creëert een positief en constructief beeld dat motiveert en ook richting geeft.

Proprioceptie en shutdown

Als een patiënt in een shut-down gaat (dorsale vagus), een vorm van dissociatie, dan kan het helpen in beweging te komen. Dit geef proprioceptieve informatie waardoor de patiënt weer bij zichzelf kan komen. Dat kan door te gaan staan en te gaan lopen. De therapeut kan naast de patiënt gaan lopen om het gevoel te geven dat er iemand (veilig) aanwezig is. Proprioceptie kan ook gefaciliteerd worden door op een grote bal te gaan zitten en rustig op en neer te bouncen of anderszins te ‘spelen’. Het is vergelijkbaar met wiegen of een schommelstoel.

De ene pijn verwisselen van de andere

Als de fysieke pijn vermindert, kan de emotionele pijn verschijnen. De vraag is of de patiënt dat ervoor over heeft. In ieder geval vraagt het verder begeleiding van de patiënt.
Als de patiënt zijn pijn gaat verkennen, zal hij langzaam maar zeker het onderliggende spanningspatroon gaan zien. Op dat moment gaat de pijn wat meer naar de achtergrond en komt dit spanningspatroon meer op de voorgrond te liggen, en daarmee wordt ook duidelijk waaraan gewerkt kan worden.