Pijn en opbouw van belasting als gevolg van maximale krachttraining bij mensen met een totale knie- of heupprothese

De spierkracht is vaak sterk verminderd bij patiënten die een totale heup- of knieoperatie moeten ondergaan, als gevolg van pijn, beperkte range of motion en beperkte bewegingsvrijheid. Het snel weer kunnen trainen van de spierkracht na de operatie is noodzakelijk om een normaal gangpatroon te bewerkstelligen en de ADL weer te kunnen hervatten. De beperking in de spierkracht postoperatief is het gevolg van de beperking in de neuromusculaire controle en centrale neurale aansturing. Het gevaar hierbij is dat er een vicieuze cirkel ontstaat, waarin de neuromusculaire controle beperkt blijft en daardoor de voorwaarden voor krachttraining niet aanwezig zijn. De eerste aanpassingen die zichtbaar zijn als gevolg van krachttraining bij een dergelijk gezondheidsprobleem, zijn toe te schrijven aan neuromusculaire veranderingen. Een hoge mate van trainingsbelasting is nodig om een bepaalde neuromusculaire activatie te verkrijgen, waardoor er spiergroei en toename van kracht is.

Patiënten die een nieuwe knie hebben gekregen, rapporteren een hogere mate van pijn in de klinische fase in vergelijking met patiënten met een nieuwe heup. Ook de pijn en stijfheid nemen eerder af bij een nieuwe heup dan bij een nieuwe knie. Uit eerder onderzoek is gebleken dat zware krachttraining niet leidt tot verergering van de postoperatieve pijn bij een nieuwe heup of knie, echter na een nieuwe knieoperatie wordt er meer pijn aangegeven tijdens en direct na de krachttraining. In de huidige literatuur is er geen eenduidigheid over de intensiteit en belasting van krachttraining in relatie tot pijn bij patiënten met een nieuwe knie of nieuwe heup. Het doel van dit onderzoek is om te beschrijven in welke mate er pijn ervaren wordt voorafgaande, tijdens en na maximale krachttraining en welke verbetering er is in spierkracht gedurende 8-10 weken bij patiënten met een nieuwe knie of nieuwe heup.

Methode

Er is een exploratief onderzoek uitgevoerd van twee eerder uitgevoerde randomized controlled trials, hierbij richt deze studie zich op de pijn en trainingsprogressie bij patiënten met een nieuwe heup en nieuwe knie, die maximale krachttraining uitvoeren gedurende 8-10 weken na de operatie.

De patiënten in de randomized controlled trials hadden een nieuwe heup- of knieoperatie ondergaan, op basis van aanwezige osteoartritis. De nieuwe heupoperatie werd uitgevoerd door middel van de posteriore benadering en de nieuwe knieoperatie door middel van de mediale parapatellaire benadering, zonder vervanging van de patella. Als er sprake was van osteoartritis in het niet-aangedane been, bij revalidatie in een revalidatiekliniek of bij een ziekte of aandoening die de training kon beïnvloeden, zijn de patiënten geëxcludeerd.

Alle trainingssessies bestonden uit een één-op-één begeleiding door de fysiotherapeut, waarbij er maximale krachttraining werd uitgevoerd door middel van de leg press en abductie- (heup) of knie-extensie oefeningen werden uitgevoerd met het geopereerde been. Er werd drie keer per week getraind, gedurende 8-10 weken. Bij de eerste training is het 1-herhalingsmaximum (1RM) gemeten om zo de trainingsintensiteit te bepalen. Het trainingsprotocol was gelijk voor de beide groepen. Iedere training begon met een warming-up van 10 minuten door middel van wandelen of fietsen. Vervolgens werden er vier series van vijf herhalingen uitgevoerd met een belasting van 85-90% van het 1RM (1-2 min rust) en waarbij het accent lag op een concentrisch versnellende beweging. De belasting is opgebouwd als de patiënt meer dan vijf herhalingen kon uitvoeren. De leg press is door beide groepen uitgevoerd; zittend, waarbij er vanuit extensie van de knie wordt bewogen naar 90 graden flexie in de knie. De patiënten groep met een nieuwe heup voerden vervolgens een abductie van de heup uit met een pulley en in staande positie. De patiëntengroep met een nieuwe knie voerden na de leg press een leg extension uit, vanuit zittende positie met een gestrekte knie naar 90 graden flexie.

De trainingsbelasting, mate van pijn en gebruik van pijnstilling zijn vastgelegd rondom iedere training. De gemiddelde belasting die is berekend per training is gebruikt voor de analyse. De pijn is voorafgaande, tijdens en na de training gemeten met de numeric rating scale. Als er 2-3 dagen voorafgaande aan de training pijnstilling was gebruik, is dit vastgelegd.

Resultaten

Er zijn 30 patiënten geïncludeerd met een nieuwe heup en 19 patiënten met een nieuwe knie, waarvan er uiteindelijk 26 patiënten met een nieuwe heup en 16 patiënten met een nieuwe knie hebben meegedaan. De uitval van patiënten kwam door persoonlijke redenen, teveel pijn, nevenklachten, een infectie en het niet volledig invulling van het logboek. Er is voor gekozen om de training voor de patiënten met een nieuwe heup 15 dagen postoperatief te starten en bij de nieuwe knie 8 dagen postoperatief.

De patiënten met een nieuwe knie hadden significant meer pijn tijdens de trainingen dan de patiënten met een nieuwe heup. Er was geen significant verschil tussen de twee groepen in de pijn voor en na de training. De beide groepen hadden een significante toename in de trainingsbelasting bij de leg press tot de laatste week. De patiënten met een nieuwe heup hadden een significante toename in trainingsbelasting bij de abductie oefening, tot de een na laatste week, terwijl de patiënten met een nieuwe knie tot de laatste week een significante toename hadden van de trainingsbelasting in de extensie oefening.

Discussie

De patiënten met een nieuwe knie ervaren meer pijn dan de patiënten met een nieuwe heup tijdens de training, voorafgaande en na afloop van de training verschilt dit niet. Maximale krachttraining leidt ertoe dat er snel een significante toename is van de kracht en belasting tijdens de interventieperiode. Er is eerder aangetoond dat een afgenomen musculaire activatie een belangrijke oorzaak is voor de afgenomen spierkracht na een nieuwe knie operatie, wat komt omdat het zenuwstelsel dan niet in staat is om de quadriceps te activeren als gevolg van zwelling, ontsteking en schade aan de gewrichtsafferenten. Daarom is het belangrijk om zo snel mogelijk na de operatie te starten met intensieve krachttraining en neuromusculaire stimulatie. Er is gekozen om na 8 en 15 dagen te starten met de training, vanwege praktische redenen, niet vanwege de fase van weefselherstel.

In de beide groepen was er sprake van een significante verbetering in trainingsbelasting en spierkracht. Er is getraind in vier series van vijf herhalingen op 85-90% van het 1RM, drie keer per week. Bij maximale krachttraining is er rekrutering van veel motor-units, dus ook de motor-units met een hoge drempelwaarde, en is het belangrijk om over een zo groot mogelijke range of motion te trainen en met een concentrische versnelling.

De patiënten met een nieuwe knie hadden meer pijn tijdens de training in vergelijking met de patiënten met een nieuwe heup, het was echter nog wel mogelijk om de training uit te voeren en er was ook sprake van verbetering gedurende de gehele trainingsperiode en deze verbetering was vergelijkbaar met de patiënten met een nieuwe heup. Deze uitkomsten zijn vergelijkbaar met de resultaten van eerdere studies. Ook wordt hieruit geconcludeerd dat, ondanks dat patiënten na een nieuwe knie meer pijn ervaren tijdens de training, dit het herstel verder niet belemmert en dat het goed mogelijk is om maximale krachttraining uit te voeren.

Alle deelnemers aan het onderzoek zijn vooraf ingelicht over het belang van trainen na de operatie en dat er ook sprake zal zijn van pijn. Daarnaast zijn zij allemaal kortdurend opgenomen in het ziekenhuis. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat pre-operatief informeren over het postoperatieve traject, leidt tot een betere omgang met klachten postoperatief. Er zijn dus geen patiënten geïncludeerd die vooraf niet geïnformeerd zijn.

De beperking van dit onderzoek is dat er een kleine groep is onderzocht. Daarnaast in het gebruik van pijnstilling door patiënten met een nieuwe heup niet volledig vastgelegd en daarom is dat niet meegenomen in de analyse. Ook zijn de patiënten met een nieuwe heup een week later begonnen dat de patiënten met een nieuwe knie, dit zou de resultaten kunnen vertekenen. De trainingen zijn volledig onder supervisie uitgevoerd en het aantal trainingen was gelijk voor de beide groepen. Toekomstig onderzoek zou gericht moeten zijn op het vroegtijdig beginnen na de operatie, om de afname van spierkracht zoveel mogelijk te beperken.

Conclusie

Dit onderzoek laat zien dat patiënten na een nieuwe knie operatie meer pijn ervaren tijdens de training dan patiënten met een nieuwe heup, maar er wordt niet meer dan een gemiddelde mate van pijn gevoeld. De pijn voor en na de training is overeenkomstig. Er is bij beide groepen een significante verbetering in de trainingsbelasting en spierkracht na de trainingsperiode met maximale krachttraining. Deze bevindingen laten zien dat patiënten na een nieuwe heup en knie operatie goede resultaten bereiken na het volgen van een vroegtijdig trainingsprogramma gericht op de maximale kracht.

Bron: Winther, S. B., Foss, O. A., Klaksvik, J., & Husby, V. S. (2020). Pain and load progression following an early maximal strength training program in total hip- and knee arthroplasty patients. Journal of Orthopaedic Surgery, 28(2), 230949902091639. https://doi.org/10.1177/2309499020916392

Foto bij artikel door JodiJacobson / iStock