Kwaliteit patiënt-fysiotherapeut relatie belangrijk bij lage rugklachten

Een van de meest voorkomende klachten binnen de eerstelijns fysiotherapiepraktijk zijn lage rugklachten. Diverse interventies, zoals oefentherapie, manuele technieken en voorlichting, worden ingezet om deze klachten te behandelen. Evidence-based richtlijnen ondersteunen deze interventies en tonen aan dat ze effectiever zijn, dan wanneer er geen behandeling wordt gegeven. Echter uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de effectgroottes van deze interventies klein zijn en dat de ene interventie geen significant betere resultaten geeft dan de andere. Er wordt dan ook veel aandacht besteed aan het verbeteren van deze bestaande interventies, bijvoorbeeld aan de techniek van een behandeling, de intensiteit, enz. Er wordt echter weinig aandacht besteed aan niet-specifieke of contextuele factoren, die bij de verschillende interventies voorkomen. Contextuele factoren omvatten aspecten van de patiënt, van de fysiotherapeut en de patiënt-therapeut relatie.

Therapeutische alliantie

Contextuele factoren kunnen positieve (placebo) of negatieve (nocebo) effecten veroorzaken. De patiënt-therapeut relatie, ook wel therapeutische alliantie (TA) genoemd, wordt als een belangrijke positieve contextuele factor beschouwd, ook binnen een fysiotherapeutische context. De therapeutische alliantie beschrijft de werkrelatie tussen patiënt en therapeut, die tot stand komt door samenwerking, communicatie, overeenstemming over doelen, wederzijds vertrouwen en respect. De therapeutische alliantie kan zeer relevant zijn voor patiënten met lage rugklachten, omdat fysiotherapeuten vaak gedurende een langere periode deze patiënten begeleiden. Verder is goede communicatie bij deze doelgroep extra belangrijk, omdat lage rugklachten meestal geen specifieke pathologische etiologie kennen (uitleg, informeren en adviseren zijn dus extra belangrijk). Bovendien wordt bij deze doelgroep vaak gebruikgemaakt van aanraking tijdens diagnosestelling en bij manuele interventies.

Bordin heeft een model ontwikkeld dat drie componenten van therapeutische alliantie beschrijft (zie ook: wat zijn de factoren voor een goede patiënt-fysiotherapeut relatie?) Deze componenten zijn:

• Doelen: overeenstemming tussen patiënt en zorgverlener over de doelen van de behandeling.
• Taken: overeenstemming over de taken om die doelen te bereiken.
• Relatie: de ontwikkeling van een persoonlijke band tussen patiënt en zorgverlener.

Op basis van dit model zijn verschillende meetinstrumenten ontwikkeld om de kwaliteit van de therapeutische alliantie te meten. De bekendste is de Working Alliance Inventory, een schaal met 36-items, die de drie componenten van het model van Bordin meet. Tevens bestaat er van deze vragenlijst een verkorte versie, de Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SR) (12-items).

Intermezzo: er is ook een Nederlandstalige vragenlijst naar de kwaliteit van de werkalliantie die te gebruiken is binnen een fysiotherapeutische context: working Alliance Inventory Rehabilitation Dutch Version (WAI-ReD)

Het algemene doel van deze studie is het onderzoeken van de therapeutische alliantie, bekeken vanuit het perspectief van de patiënt, die fysiotherapeutische behandeling krijgt in een eerstelijns fysiotherapiepraktijk voor lage rugklachten. Hierbij is de primaire doelstelling het onderzoeken van de associatie tussen therapeutische alliantie en de functionele behandeluitkomst. De secundaire doelstelling is het beoordelen van de klinimetrische eigenschappen van de WAI-SR.

Methode

Deze studie was een retrospectieve analyse van prospectief verzamelde gegevens van patiënten die fysiotherapie kregen voor lage rugpijn in 45 praktijken van een gezondheidszorgsysteem in de Verenigde Staten. De deelnemende praktijken verzamelden bij de intake demografische- en gezondheidskenmerken van de patiënt: leeftijd, geslacht, gebruik van medicatie voor de rugklachten, ernst van de klachten, eerdere lage rugklachten, operatie van de lage rug in de geschiedenis, verzekering, bewegen/sporten in het verleden en als maat voor fysiek functioneren de Lumbar Computerized Adaptive Test (LCAT). De LCAT is een vragenlijst om de mate van functionele beperkingen door pijn bij patiënten met lage rugklachten te kwantificeren. De LCAT werd ook afgenomen als tussenevaluatie en bij de eindevaluatie, wanneer het behandeltraject werd afgesloten. De therapeutische alliantie werd beoordeeld vanuit het perspectief van de patiënt bij de tussentijdse evaluatie door het invullen van WAI-SR. Patiënten deden dit zelfstandig, zonder uitleg of invloed van de fysiotherapeut.

Voor het beantwoorden van de primaire onderzoeksvraag is gekeken naar de relatie tussen de resultaten van de WAI-SR en de patiënt variabelen en tussen de resultaten van de WAI-SR en de resultaten op de LCAT van de eindevaluatie.

Resultaten

Van 676 patiënten (gemiddelde leeftijd = 55.6 jaar 55.9% vrouwen) zijn de data geanalyseerd. Deze patiënten hadden een gemiddeld aantal fysiotherapiebehandelingen van 13 en de gemiddelde duur van een behandeltraject was 57.4 dagen.

Tussentijdse WAI-SR scores waren niet gecorreleerd met patiëntkenmerken of met de LCAT scores bij intake, maar wel met de LCAT score bij de eindevaluatie en met de verandering in LCAT score tussen de eerste en de laatste evaluatie.

Wat betreft de klinimetrische eigenschappen van de WAI-SR was de interne consistentie voor de WAI-SR-totaalscore (α = .88) hoger dan voor de subschalen (α = .76-.82) en was er sprake van een ceiling effect (plafond effect). Een ceiling effect wil zeggen dat wanneer patiënten hoog scoren op therapeutische alliantie, zei na een aantal weken niet nog hoger kunnen scoren, je komt dan in een gebied wat niet veel meer zegt over de werkelijke therapeutische alliantie.

Discussie

De studie toont aan dat therapeutische alliantie (TA) tijdens een fysiotherapeutisch traject voor een belangrijk deel bijdraagt aan de functionele uitkomst van patiënten met lage rugklachten. Ondanks overlap tussen subschalen en ceiling effect, blijkt de WAI-SR een geschikt meetinstrument om de therapeutische alliantie te bepalen.

Het feit dat WAI-SR scores niet gecorreleerd waren met de LCAT score bij intake, geeft aan dat de patiënt-therapeut relatie die zich tijdens het behandeltraject ontwikkeld niet vooraf voorspeld kan worden aan de hand van het fysiek functioneren van de patiënt bij intake, maar dat het fysiek functioneren van de patiënt aan het eind van het behandeltraject gedeeltelijk bepaald wordt door de patiënt-therapeut relatie die ondertussen ontstaan is.

De resultaten van deze studie zijn in overeenstemming met resultaten die gevonden zijn in andere studies. Sommige studies tonen aan dat de therapeutische alliantie de therapietrouw van patiënten vergroot en daarmee de behandeluitkomsten. De therapeutische alliantie wordt dan als een mediator gezien voor het verbeteren van behandeluitkomsten. Een goede therapeutische alliantie blijkt ook te zorgen voor meer intrinsieke motivatie om gedragsveranderingen ten aanzien van een gezonde leefstijl vol te houden. Specifiek voor mensen met lage rugklachten zorgt een betere therapeutische alliantie voor een beter inzicht in de klachten en een hogere mate van self-efficacy voor klachtenmanagement wat bijdraagt aan betere behandeluitkomsten.

Conclusie

De resultaten van het onderzoek ondersteunen het belang van therapeutische alliantie (patiënt-therapeut relatie) in de fysiotherapiepraktijk.

Naar mijn mening speelt de patiënt-therapeut relatie in iedere behandeling een zeer belangrijke rol, ongeacht de klacht die de patiënt heeft of de interventie die wordt ingezet. Om de informatie uit dit artikel toe te kunnen passen in de praktijk, is het advies om te zorgen dat de patiënt zich echt empathisch gezien en gehoord voelt en dat fysiotherapeut en patiënt met elkaar in gesprek blijven gegaan. Overigs wil dat niet zeggen dat de fysiotherapeutische relatie constant harmonieus moet zijn. Een moeilijk moment in de werkrelatie en daar samen uitkomen bevordert de werkrelatie.

Bron: Alodaibi, F., Beneciuk, J., Holmes, R., Kareha, S., Hayes, D., Fritz, J. (2021). The Relationship of the Therapeutic Alliance to Patient Characteristics and Functional Outcome During an Episode of Physical Therapy Care for Patients With Low Back Pain: An Observational Study. Phys Ther, 4 101(4): pzab026. doi: 10.1093/ptj/pzab026. PMID: 33513231.

Foto bij artikel door gradyreese / iStock.