Nieuwe rektechniek voor glenohumerale endorotatie beperking bij bovenhandse sporters

De schoudergordel is het vaakst aangedaan bij bovenhandse sporters, het vormt ongeveer 30% van alle blessures. Meer dan de helft van de bovenhandse sporters zal een keer schouderpijn ervaren. Een bewegingsbeperking door pijn kan leiden tot substantiële beperkingen en daarmee kan het zorgen voor beperkingen in ADL en sport. De risicofactoren voor schouderklachten bij bovenhandse sporten zijn bekend. Er vaak sprake is van een veranderd beweegpatroon in de voorkeursarm. Dit leidt meestal tot een vergrote exorotatie en een afgenomen endorotatie beweging van de voorkeursarm. Een afgenomen endorotatiemobiliteit (15-25 graden) wordt beschreven als het Glenohumral Internal Rotation Deficit (GIRD) en wordt gezien als een aanpassing van het bindweefsel en bot door de hoge belasting.

Stijfheid van het posteriore-inferiore kapsel en stijfheid in de rotator cuff worden gezien als de factoren die leiden tot een beperking in de endorotatiemobiliteit van de schouder. In de repetitieve bovenhandse bewegingen is er vaak een vergrootte exorotatie in maximale abductie. Dit wordt gevolgd door een fase van versnelling en vertraging waardoor de dynamische stabilsatoren van de schouder (rotator cuff, gewrichtskapsel, labrum) een hoge mate van belasting krijgen. Dit leidt ertoe dat deze structuren niet optimaal meer functioneren en daardoor ontstaat pijn er posteriore schouder stijfheid. Als hier niets aan gedaan wordt, leidt dat tot een toename van de stijfheid in de posteriore stijfheid waardoor het caput humeri meer anteriosuperior beweegt bij elevatie en endorotatie, en meer posteriosuperior beweegt bij exorotatie. Dit kan uiteindelijk resultaten is subacromiaal impingement en/of een laesie van het superiore labrum (SLAP).

Eerder onderzoek heeft aangetoond dat een endorotatiebeperking van meer dan 25 graden leidt tot een vier keer zo hoog risico op letsel van de schouder of elleboog en dat een beperking van meer dan 10 graden een twee keer zo hoog risico geeft. Rekken is eerder beschreven als een effectieve behandelmethode en er zijn vele rektechnieken. Een voorbeeld is de Sleeper Stretch, dit is al eerder effectief gebleken in het verbeteren van de endorotatiemobiliteit, echter het geeft ook verhoogde subacromiale belasting. Een beperking in de rekoefeningen is vaak dat de scapula goed gestabiliseerd dient te worden tijdens het rekken. Dat is niet altijd haalbaar bij mensen met schouderklachten.

Het doel van dit onderzoek is om het effect van een nieuwe rektechniek te onderzoeken in vergelijking met een traditionele rektechniek bij mensen met een schouderklacht als gevolg van een glenohumerale endorotatiebeperking. Bij deze nieuwe rektechniek ligt de patiënt op de rug in de positie van de hip bridge, met een theraband om de bovenbenen. Hierbij wordt in 90 gaden abductie een endorotatiebeweging ingezet van de aangedane arm, begeleidt door de niet-aangedane arm. Als gevolg hiervan is er minimaal contact van de bovenrug en scapula met de onderlaag en zo kan de rekoefening goed uitgevoerd worden zonder de belemmering in de scapula.

Methode

Er is een parallel-design 2-arm randomized controlled clinical trial uitgevoerd. De endorotatiemobiliteit en de pijn zijn onderzocht bij aanvang, direct na de interventie en 4 weken na de interventie. Er hebben 42 vrijwilligers meegedaan (20 mannen, 22 vrouwen). De deelnemers dienden tussen de 18 en de 45 jaar oud te zijn, een bovenhandse sport te beoefenen (volleybal, tennis, waterpolo, squash, honkbal, zwemmen), meedoen in een lokale sportcompetitie, minimaal 18 graden endorotatiebeperking van de schouder te hebben (dominante versus niet-dominante arm) en met of zonder pijn tijdens schouderactiviteiten te functioneren. Bij eerdere aandoeningen van de schouder of elleboog zijn mensen geëxcludeerd.

Er is een digitale inclinometer gebruikt om de endo- en exorotatiemobiliteit te meten. Dit heeft een hoge inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid. Er is een dynamometer gebruikt om de eindstandige kracht die wordt gegeven om de endorotatie te meten eenduidig te houden en de pijn is vastgelegd met behulp van de NPRS.

Uiteindelijk hebben 40 mensen geparticipeerd. Zij werden willekeurig verdeeld over twee groepen. Groep A voerde de gemodificeerde Sleeper Stretch uit en groep B de nieuwe rektechniek. Alle deelnemers dienden de rekoefening thuis uit te voeren als deze goed werd uitgevoerd. De behandeling bestond uit een periode van vier weken en per week werd er drie keer, met drie herhalingen van 30 seconden gerekt, met 30 seconden rust tussen de herhalingen. De deelnemers in groep A dienden de gemodificeerde Sleeper Stretch uit te voeren in zijligging, met de elleboog in 90 graden flexie en de romp ongeveer 20-30 graden naar posterior geroteerd, zodat de schouder in het scapulaire vlak ligt. De deelnemers werden geïnstrueerd om de rek in te zetten tot daar waar milde rek gevoeld werd, met behulp van de niet-aangedane arm.  Deelnemers in groep B voerden de nieuwe rekoefening uit, in rugligging met de positie van de hip bridge. Zij dienden weerstand te geven tegen de theraband om de knieën en de hip bridge zo hoog mogelijk te maken. Hierbij is de elleboog in 90 graden flexie en de schouder in 90 graden abductie. Hierbij werd ook de endorotatiebeweging ingezet met behulp van de niet-aangedane arm, tot het gevoel van milde rek.

De endorotatiemobiliteit van de schouder is gemeten in rugligging, met de elleboog in 90 graden en de schouder in 90 graden abductie. De deelnemer diende zelf een endorotatiebeweging te maken tot waar de weerstand werd gevoeld, hierbij werd er nog extra druk gegeven door de onderzoeker en de eindstandige mobiliteit werd vastgelegd.

Resultaten

Er hebben 42 deelnemers deelgenomen met een gemiddelde leeftijd van 25.9 jaar oud, een BMI van 19.0 en 55% waren vrouwen (n = 22). Twee deelnemers zijn om onbekende redenen uitgevallen. De gemiddelde endorotatiebeperking was 15.6 graden. In beide groepen was de therapietrouw 100% en geen van de deelnemers ondergingen andere behandeling tijdens deze interventie. Er waren bij aanvang van het onderzoek geen significante verschillen tussen de twee groepen en niemand heeft negatieve effecten ervaren van de interventie.

Na het onderzoek, op vier weken, was er in beide groepen een significante, maar gelijke toename van de endorotatiemobiliteit. Dit resultaat werd niet beïnvloed door het geslacht. Belangrijker, de deelnemers die bij aanvang pijnklachten hadden, hadden een significante verbetering in de pijn na vier weken. Hier was er een significant verschil tussen de twee groepen, waarbij de deelnemers van groep B (nieuwe techniek) een significante sterkere afname van pijn hadden. Er waren enkele deelnemers die asymptomatisch waren bij aanvang en geen van hen ondervond klachten in de vier weken na de interventie.

Discussie

De resultaten van dit onderzoek suggereren dat bij bovenhandse atleten met een glenohumerale endorotiebeperking de nieuwe rektechniek (Passieve Glenhoumerale Endorotatie met de Clam Brug) effectiever is dan de traditionele gemodificeerde Sleeper Stretch in het verbeteren van de endorotatie. Beide groepen laten een significante verbetering van de endorotatie zien na 4 en 8 weken ten opzichte van de aanvangsmeting. De Minimal Detectable Change is 9.3 graden om te kunnen zeggen dat de verandering niet het gevolg is van toeval. De directe veranderingen in de endorotatie na de nieuwe rekoefening was 14.5 graden en na de gemodificeerde Sleeper Stretch 13 graden. Na vier weken was dit 22.8 graden ten opzichte van 18.5 graden. Op basis hiervan kan gesteld worden dat deze verandering niet het gevolg is van toeval.

De behandeling is alleen uitgevoerd op de dominante arm en daarom is er niets te zeggen over de niet-dominante arm. Totaal is er bij ongeveer 80% een verbetering van gemiddeld 15.6 graden vastgesteld (90% nieuwe rekoefening, 75% gemodificeerde Sleeper Stretch).

Er is eerder onderzoek gedaan naar het effect van rekken op de endorotatiemobiliteit van de schouder en de resultaten daarvan sluiten aan bij de resultaten van dit onderzoek. Er waren 14 deelnemers die bij aanvang het van het onderzoek pijn ervaarden, in iedere groep twee. Alleen in de groep die de nieuwe rekoefening uitvoerde was er sprake van een afname van de pijn, de deelnemers uit de andere groep hadden geen verandering ervaren. Andere onderzoeken hebben aangetoond dat rekken leidt tot een afname van de pijn bij een glenohumerale endorotatiebeperking of impingement gerelateerde schouderpijn. In dit onderzoek ervaarden de asymptomatische deelnemers geen pijn tijdens het uitvoeren van de rekoefeningen.

Er is geen verschil in effectiviteit als het gaat om mobiliteitstoename na het uitvoeren van de gemodificeerde Sleeper Stretch of de nieuwe rekoefening. Vanuit dat gegeven wordt de conclusie getrokken dat het aan te raden is om de nieuwe rekoefening te doen, omdat deze door minder pijn beter uitvoerbaar is.

Een beperking van dit onderzoek is dat de deelnemers een beperking van de endorotatie hadden tussen 18-25 graden. In het vervolg raadt men aan om ook atleten te includeren met een kleinere endorotatiebeperking dan 18 graden. In andere onderzoeken wordt meestal de grens van 10 graden aangehouden. Een andere beperking is dat er in dit onderzoek een relatief kleine populatie is onderzocht, die een grote diversiteit aan sport beoefende. Ook zou een controlegroep in het vervolg aan te raden zijn. Er is geen follow-up geweest, waardoor er geen uitspraak te doen is over langetermijneffecten.

Conclusie

De gemodificeerde Sleeper Stretch en de nieuwe rekoefening zijn even effectief in het verbeteren van de endorotatiemobiliteit van de schouder bij bovenhandse atleten met een endorotatiebeperking. De nieuwe rekoefening lijkt wel effectiever te zijn in het verminderen van de schouderpijn en is daarom aan te raden bij symptomatische patiënten. Het wordt aangeraden om in drie sets van 30 seconden te rekken.

Bron: Gharisia, O., Lohman, E., Daher, N., Eldridge, A., Shallan, A., & Jaber, H. (2021). Effect of a novel stretching technique on shoulder range of motion in overhead athletes with glenohumeral internal rotation deficits: a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04292-8.

Foto bij artikel door Dmytro Aksonov/iStock