Neurodynamica en fysiotherapie: is zenuwspanning omstreden?

Neurodynamica wordt vaak toegepast om mechanosensitiviteit te beoordelen of als behandelinterventie. Als behandeling wordt neurodynamica toegepast om beweging te faciliteren tussen het zenuwstelsel en de direct omliggende weefsels of om de mechanische belasting te verminderen op het zenuwstelsel. Het doel is om de veranderde homeostasis van het zenuwstelsel weer te herstellen.

Biomechanisch kan er onderscheid gemaakt worden tussen ’tensioning’ en ‘sliding’. Beiden hebben als doel het zenuwstelsel te mobiliseren, maar de tensioning technieken zetten beduidend meer spanning op het zenuwstelsel ten opzichte van de sliding technieken. Omdat sliding technieken voor meer verplaatsing van de zenuw zorgen dan de tensioning-technieken, worden deze vaak als superieur beschouwd. Biomechanisch gezien zijn de technieken anders, maar er is geen bewijs dat de ene effectiever is dan de ander.

De auteurs van dit artikel willen nieuwe inzichten bieden op de neurodynamische technieken en de toepassing hiervan in de juiste context plaatsen op basis van de meest recente literatuur.

Zenuwen kunnen spanning goed aan

Tijdens functionele activiteiten moeten zenuwen grote hoeveel zenuwspanning en verlenging aankunnen. Grote bewegingen van het lichaam kunnen van vijf tot aan tien procent spanning vragen van zenuwen, echter zijn er ook studies die hogere spanningstoenamen noemen.

Perifere zenuwen zijn heterogene structuren. Ze vertonen non-lineaire viscoelastische reacties op spanning. Hoewel de extracellulaire matrix aanzienlijke spanningen kan verwerken, is de respons van perifere zenuwen op mechanische spanning ook afhankelijk van de mate waarin ze kunnen glijden, buigen en draaien. Daarnaast zijn de mechanische eigenschappen van zenuwen over de gehele lengte ook verschillend. Een recent verklarend model heeft geprobeerd de werking van het mechanische zenuwstelsel inzichtelijk te maken. Dit model suggereert dat het mesoneurium, epineurium en perineurium losjes met elkaar samenwerken om de spanningskrachten efficiënt te verwerken zodat axonen in de zenuw kunnen glijden. Hierdoor kunnen zenuwen op spanning komen zonder dat daar overmatige krachten op komen te staan en de integriteit van de axonen in gevaar komt.

Voordelen van zenuwspanning

Evidentie uit het petrischaaltje

Mechanische stimulus is essentieel voor weefselherstel. Mechanische spanning gericht op de zenuw kan intracellulaire processen starten die verantwoordelijk zijn voor zenuwmyelinisatie en homeostase. In-vivo experimenten hebben aangetoond dat zenuwrek celdifferentiatie bevordert. Dit proces is fundamenteel voor zenuwherstel.

Een studie die keek naar sensorische en motorische neuronen demonstreerde dat herhaalde toepassing van zenuwspanning resulteerde in de uitgroei van neurieten, celdifferentiatie en modulatie van mechanosensitieve ionkanalen met een plausibel anti-nociceptief effect. Een ander onderzoek liet bijvoorbeeld zien dat een te hoge spanning (>1%) een negatief effect had, zoals een verminderde regeneratie van neurieten en een toename van neuronsterfte.

Evidentie uit dierenstudies

De meest recente kennis die wij hebben over zenuwherstel zien hun oorsprong voornamelijk in dierenstudies. Echter is er recent evidentie gepubliceerd dat er sprake is van lokale en afstandelijke neuro-immuun responses bij mensen met lumbale radiculopathie. Een recente systematic review toonde aan dat neurogene mobilisaties een positieve invloed hadden op neuro-immune responses op de locatie van de laesie van de perifere zenuw, maar ook op de DRG (dorsal root ganglion), ruggenmerg en betreffende breinregio’s. Bij verschillende dierenstudies werd aangetoond dat neurodynamische technieken voornamelijk positieve fysiologische responses kweekte dat leidde tot beter zenuwherstel en minder nociceptieve activiteit. Op centraal niveau resulteerde tensioning technieken in een toename van endogene opioïden-receptoren in het PAG (peri-aqueductaal grijs).

Tensioning technieken na een crush-laesie of een chronische inklemmingsblessure van de nervus ischiadicus bij ratten resulteerde in minder aanmaak van littekenweefsel, anti-allodynische en neurotrofische responses waardoor zenuwregereneratie versnelt wordt. Contrasterend; de beschadigde zenuwen die niet worden blootgesteld aan mechanische stimuli vertonen minder regeneratie door een toename van littekenweefsel wat leidt tot mechanische allodynie en hyperalgesie.

Evidentie uit mensenstudies

In grotere trials is neurodynamica vaak maar één modaliteit binnen een interventieplan. Er zijn wel enkele kleine studies beschikbaar die unimodaal kijken naar neurodynamica. Zo kunnen tensioning technieken de conditioned pain modulation (CMP) verbeteren bij patiënten met chronische nekpijn. Tensioning technieken hadden geen effect op chronische nekpijn, maar wel op elleboogpijn bij mensen die veel achter de computer zitten.

Er komt steeds meer in-vivo evidentie beschikbaar die aantonen dat de mechanische eigenschappen van menselijke perifere zenuwen veranderen bij neuropathieën. Hierbij moet gedacht worden aan zenuwcompressie, metabolische syndromen en radiculopathieën. Interessant genoeg toonde een pilot-studie bijvoorbeeld aan dat een SLUMP-positie voor drie minuten leidt tot een onmiddellijke afname van stijfheid van de nervus ischiadicus bij mensen met unilaterale ischias.

Te veel van het goede?

Mechanische spanning is fundamenteel voor het behouden van de homeostase van het zenuwstelsel. Echter is de respons afhankelijk van de karakteristieken van de betreffende spanning, zoals de grootte, duur, mate van spanning en de frequentie. Bijvoorbeeld, 8% zenuwrek leidt direct tot afname van intraneurale bloedcirculatie, met totale occlusie (leidend tot ischemie) wanneer dit oploopt tot 15% (indien één uur vastgehouden). Zenuwgeleiding bij dieren wordt beperkt wanneer dit boven de 8% uit komt. Boven de 10-12% wordt dit zelf geblokkeerd (indien één uur vastgehouden). Overmatige spanning op de zenuw zal waarschijnlijk een negatief effect hebben aangezien het leidt tot een toename van neuro-inflammatie.

Klinische reflecties

Wat betekent deze informatie voor de dagelijkse praktijk? Verschillende studies hebben gekeken naar de mate van rek in dieren- en kadaverstudies bij alledaagse bewegingen zoals buigen. Echter moeten deze resultaten voorzichtig geïnterpreteerd worden omdat het zeer moeilijk is om een goede basismeting te doen. Ook wetenschappelijke studies die keken naar de werking van neurodynamische technieken, keken vooral naar dieren. Daarnaast werden veel zwaardere laesies geïncludeerd dan wat de fysiotherapeut hedendaags in de praktijk zou zien.

Ook bij mensen is het moeilijk gebleken om duidelijk zenuwspanning in kaart te brengen. Op het moment is er nog geen technologie om dit goed te onderzoeken.

Het is niet goed mogelijk om evidence-based aanbevelingen te doen over de precieze frequentie en repetities van neurodynamische technieken, omdat er in de literatuur ook heel veel variabiliteit bestaat. Zo raadt het ene onderzoek aan een houding 60 seconden vast te houden, en de andere 300 seconden met repetities tussen de één en vijfenveertig.

Hoewel er veel voordelen hangen aan het faciliteren van zenuwspanning, er bestaat ook een risico dat bijvoorbeeld tensioning technieken, juist perifere neuropathische pijn tijdelijk zou kunnen verergeren.

Opmerkingen samenvatter

Dit onderzoek laat zien dat neurodynamica belangrijk is voor een gezond functionerende zenuw. Daarom speelt het ook een belangrijke rol in het herstel wanneer een zenuw in een pathologische toestand is. Indien een zenuw niet mechanisch belast wordt, zal deze waarschijnlijk niet goed herstellen.

Ook al weten we het belang van zenuwspanning voor herstel, het is nog geheel onduidelijk hoe dit toegepast moet worden in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk. Te weinig spanning geeft te weinig resultaat, te veel spanning zal zonder twijfel de klachten verergeren. Dit kan ook per persoon wisselen. Het zal waarschijnlijk onmogelijk zijn om elke persoon de juiste dosering mee te geven voor maximaal herstel. De beste manier om te kijken of er sprake is van een afname van de klachten is door vaak te hertesten.

Neurodynamica blijft dus tot zover vooral een veelbelovend concept waarvan we snappen wat het zou kunnen doen, maar nog geen idee hebben over hoe we dit optimaal als fysiotherapeut kunnen toepassen.

Bron: Ellis R, Carta G, Andrade RJ, Coppieters MW. Neurodynamics: is tension contentious? J Man Manip Ther. 2021 Nov 16:1-10. doi: 10.1080/10669817.2021.2001736. Epub ahead of print. PMID: 34781843.

Foto bij artikel door Aldona Griskeviciene / Shutterstock.