Muziek, dans en fysiotherapie als ‘enriched environment’ voor het brein bij chronische pijn

Aerobe fysieke activiteiten, zoals bijvoorbeeld stevig wandelen, heeft een beschermend en herstellend effect op cognitieve achteruitgang. Het bevordert de aandacht en de executieve functies. Tegelijkertijd zijn er aanwijzingen dat ‘bezig zijn’ met muziek gunstig is voor het brein en achteruitgang kan vertragen. Fysieke training combineren met muziek ligt daarom voor de hand als het gaat om het bevorderen van zowel de fysieke fitheid als de cognitieve fitheid. Dat laatste lijkt onbelangrijk voor fysiotherapeuten, maar is het niet. Het brein van de chronische pijn patiënt bevindt zich in een belabberde toestand: sensorische en motorische mappen zijn vertekend geraakt en de cognitieve spankracht en emotionele controle is verminderd. Dat laatste zorgt ervoor dat zelfmanagement rond pijn gewoonweg niet goed op te brengen is voor de chronische pijn patiënt. Hij heeft er het brein niet meer voor. Dus als een fysiotherapeut een interventie kan aanbieden die tegelijkertijd de fysieke conditie en de mentaal-emotionele conditie verbetert dan is dat vanuit het oogpunt van neurorevalidatie van het chronische pijnbrein erg gunstig. De combinatie bewegen en muziek is hier een enorme kanshebber. Bewegen heeft positieve effecten op het brein en muziek ook. Zouden beide samen een extra sterk effect hebben? Dat is wat de auteurs van dit artikel onderzochten. Ze onderzochten het effect van fysieke training met en zonder muziek op cognitief functioneren.

Methode

Aan dit onderzoek deden 80 gezonde deelnemers met een leeftijd ouder dan 65 jaar. De gemiddelde leeftijd was 72 jaar. De deelnemers werden random toegewezen aan een fysieke trainingsgroep met muziek of zonder muziek. Bovendien was er een controle groep die geen interventie kreeg. Voor de analyse bleven er in beide groepen ongeveer 26 deelnemer over. De interventie bestond uit 40 sessies van één uur gedurende één jaar. Het programma bestond uit 9 fasen. De oefeningen waren makkelijk en plezierig. De fysieke oefeningen waren in beide groepen gelijk. In één groep werd tijdens de fysieke training muziek aangeboden die in harmonie was met de fysieke oefeningen, in de andere groep werd alleen een drumslag op de maat van de oefening gegeven.

Fase		Minuten	Inhoud
1	Warming-up.	3	Voorbereiding.
2	Ritmisch lopen.	10	Aerobe bewegingen door marcheren.
3	Ritmische oefeningen.	5	Klappen op verschillende ritmen.
4	Spiertraining.	8	Trainen van spieren: onderrug, romp en ledematen.
5	Stretching.	5	Mobiliseren van gewrichten.
6	Ademhaling en stem.	10	Trainen van spieren: ademhaling, gezicht en spraak.
7	Ritmische passen.	5	Dansen.
8	Zingen.	10	Zingen van bekende liedjes.
9	Cool down.	2	Relaxatie.

Met neuropsychologische testen werd vooraf en na het programma de status opgenomen van intelligentie, geheugen, en frontale functies. Daarnaast werd met scans de mate van atrofie van de parahypocampale gyrus bepaalt als maat voor de diagnose van Alzheimer.

Resultaten

Vooral visueel-spatieel functioneren was na één jaar significant meer verbeterd in de muziek groep dan in een controle groep die geen fysieke training kreeg. Er was ook een trend dat in de fysieke training groep met muziek de visueel-spatiele functie sterker verbetert dan in de groep die alleen fysieke training kreeg. De scan laat in één jaar een gelijke achteruitgang zien in beide groepen. Wel of geen muziek lijkt in dit opzicht niet uit te maken.

Opmerking samenvatter

De fysiotherapeut moet voor ogen houden dat fysieke training op zich al cognitief gunstig is wat het lastig maakt extra vooruitgang aan te tonen met een additieve interventie. Toch is dat in dit onderzoek gelukt. Het visueel-spatiele functioneren neemt extra toe als men fysieke training met muziek combineert. Binnen het kader van neuroplasticiteit is dit erg relevant. Norman Doidge beschrijft in zijn recente boek (2015) The Brain’s Way of Healing (Viking Books) dat er tussen corticale mappen competitie bestaat. De beroemde experimenten van Merzenich toonde dat aan: als je de middelvinger van een aap amputeert nemen de naastgelegen vingers de ‘vrijgekomen’ plaats in de corticale map in beslag. Michael Moskowitz, onderzoeker en arts, gebruikte dit gegeven van ‘plastische competitie’ om van zijn chronische pijn af te komen: dwz het ‘ontleren’ van de verworven neuroplastische veranderingen die veroorzaakt zijn door de chronische pijn. Pijn wordt in het brein verwerkt in een uitgebreid netwerk dat naast pijn ook geheel andere functies heeft. Moskowitz identificeerde in eerste instantie de pijn regionen met meerdere functies:

Pijn regio	Pijn & ‘potentieel concurrerende functies’
Somatosensorisch 1 en 2.	Pijn & tast, temperatuur, druk, positie, vibratie, bewegingssensaties.
Prefrontale cortex	Pijn & executive function, creativiteit, plannen, empathie, actie, emotionele balance, intuitive.
Anterior cingulate cortex	Pijn & emotionele zelfcontrole, sympathische controle, conflict (fouten) identificatie, probleem oplossen.
Posterior pariëtale cortex	Pijn & sensoriek, visueel, auditief waarnemen, mirror neuronen, interne locatie van stimuli, externe locatie van stimuli.
Supplementaire motorische cortex	Pijn & plannen van beweging, mirror neuronen.
Amygdala	Pijn & emotie, emotioneel geheugen, emotionele respons, plezier, zicht, geur, emotionele extremen.
Insula	Pijn & kalmeert de amygdala, temperatuur, jeuk, empathie, emotioneel zelfbewustzijn,, sensuele tast, verbinden van emoties met lichaamssensaties, mirror neuronen, walging.
Posterior cingulate cortex	Pijn & visuo-spatiele cognitie, autobiografische herinneringen ophalen.
Orbito frontale cortex	Pijn & evalueert of iets plezierig of onplezierig is, empathie, begrijpen, emotioneel afstemming.

Het idee is dat bij acute pijn doorgaans slecht 5% van de neuronen in een ‘pijnregio’ betrokken zijn bij pijnverwerking,. Bij chronische pijn is dit door langdurig ‘vuren’ en ‘verbinden’ tot 15-20% gestegen. Ongeveer 10-20% van de neuronen is dus gekaapt door de chronische pijn. Het idee van Moskowitz was om deze neuronen terug te ‘stelen’ door het inzetten van competitieve processen die in dezelfde breinmap liggen opgeslagen als de pijn. Hij besloot de visuele functie voor deze competitie in te zetten. Hij koos voor verbeelding en sprak daarmee de posterior partiele cortex aan. Elke keer als hij pijn voelde startte hij zeer consequent een verbeeldingsoefening. Ter motivatie koos hij als verbeelding dat de vergrote pijn regionen begonnen te slinken. Zijn jaren lange pijn begon met zes weken te verminderen en was na één jaar consistente training verdwenen. Te mooi om waar te zijn? Ongunstige neuroplastische veranderingen met non-invasieve methoden proberen terug te draaien is een belangrijk, vruchtbaar en spectaculair onderzoeksveld geworden.

Terug naar het experiment van de auteurs rond bewegen op muziek: in dit onderzoek ziet men dat het toevoegen van muziek aan oefentherapie de visueel-spatiele functie verbetert. Een functie die vooral de posterior parietale cortex aanspreekt. Dat is dezelfde functie die Moskowitz bij zijn genezing koos. Het gaat nu even niet om deze specifieke regio maar om het centrale idee dat door consistent concurrerende functies in te zetten die gebruikmaken van dezelfde corticale regionen als pijn, dat men dan deze regionen voor die functie terug claimt ‘ten koste’ van de pijn representatie. Je zou het verschraalde brein van de pijn patiënt als volgt kunnen beschrijven: enerzijds is een enorm breed scala van functies ‘geatrofieerd’, terwijl de pijn functie juist floreert. Door het brein van de pijnpatiënt een enriched enviroment aan te bieden, bestaande uit pijn-concurrerende functies, ontstaat neuroplasticiteit ten gunste van het herwinnen van normaal functioneren. Het pijn functioneren neemt dan af.

Fysiotherapie als enriched environment

Pijn moet dus vermeden worden, anders train je dat, maar tegelijkertijd moet de patiënt aangemoedigd worden weer volop in het leven te gaan staan. Bewegen is daartoe een zeer belangrijke ingang. Op een loopband kan, maar uit onderzoek blijkt dan men dan minder ‘enriched’ te werk gaat dan als men buiten flink doorstapt Ook het inzetten van mindfulness is feitelijk een enriched environment aanbieden. Weliswaar hoeft men dan de omgeving niet te veranderen maar de patiënt gaat in die omgeving ontdekken wat er aan rijkdom al aanwezig was, maar daar voor niet opmerkte. Door beter (sensitiever) te kijken, voelen, ruiken, beleven zet je het brein plastisch-concurrerend weer aan het werk.
Bij PsychFysio opleidingen gaan wij van deze denkbeelden rond neuroplastische pijnrevalidatie uit. Mindfulness training bij pijn patiënten wordt aangevuld door enriched bewegen: Feldenkrais past hier bij. Het zijn milde maar zeer informatieve stimuli. Recent is ook de cursus ‘Dansante fysiotherapie op basis van Lanban/Bartenieff’ ontwikkeld. Wij zien muziek en elementen van dans als een prachtige ingang om pijnpatiënten milde maar enriched ervaringen op te laten doen die kunnen concurreren met de corticale pijnmappen. Fysiotherapie en dans is hiervoor uitstekend in te zetten. Het biedt een neuroplastische rijkdom waar een haltertje niet tegenop kan. Het bovenstaande onderzoek liet zien dat muziek toevoegen aan fysieke training meerwaarde heeft voor het cognitieve functioneren. Dat is goed voor de zelfmanagement power van de pijnpatiënt. Wij trekken de lijn door en stellen dat deze toegenomen functie, al concurrerend, ook de pijn kan laten verminderen. Muziek, dans en fysiotherapie als enriched environment om de chronische pijn patiënt corticaal plastisch te her-trainen.