Musculoskeletale klachten bij diabetes vaak niet onderkend

Dat mensen met diabetes een vergroot risico hebben op ernstige medische complicaties, zoals cardiovasculaire ziektes, nieraandoeningen, perifere neuropathie en amputaties is wel bekend. Wat minder onder de aandacht ligt is dat diabetes ook vaak gepaard gaat met verschillende musculoskeletale beperkingen en complicaties. Deze problemen zijn zowel bij type 1 als bij type 2 te zien en kunnen ontstaan als gevolg van diabetes of erdoor verergeren. In een Deense studie onder 22.923 mensen berekenden de onderzoekers dat de mensen met diabetes (951 in die studie) 1,7 tot 2,1 meer kans hadden op musculoskeletale pijnklachten vergeleken met mensen zonder diabetes. De helft van de mensen rapporteerde schouder- of nekpijn, 60% lage rugpijn en 71% zei pijn aan arm, hand, knie of heup te hebben. Ook bij veel mensen die de fysiotherapeut bezoeken is diabetes een secundaire diagnose, of zijn er risicofactoren voor diabetes aanwezig. Volgens schattingen bij mensen in de VS kan dit wel oplopen tot 80%.

Limited Joint Mobility

In de bovenste extremiteit komt cheiroarthropathie of Limited Joint Mobility (LJM) veel voor. Deze mensen hebben klachten als adhesieve capsulitis, carpaal tunnelsyndroom, tenosynovitis van de flexoren, Dupuytren, trigger finger of een positieve ‘prayer’s sign’ test, waarbij de mobiliteit in de interphalangeale gewrichten beperkt is als de handen plat tegen elkaar worden gezet. De incidentie van deze aandoeningen hangt vaak af van de duur van de diabetes en de mate van controle erover. Ook de schouder is relatief vaak aangedaan; in een studie onder 236 diabetespatiënten rapporteerde 63% schouderklachten op de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI).
In de onderste extremiteit wordt Limited Joint Mobility gezien in de talocrurale, subtalare en metatarsophalangeale gewrichten, vooral bij de mensen met perifere neuropathie. De huid en gewrichten worden minder flexibel en minder gevoelig voor pijn en druk, waardoor verkeerde bewegingspatronen ontstaan. De combinatie van LJM en neuropathie is vooral problematisch met het oog op de risicofactoren voor amputatie van het (onder)been.
In de kleinere gewrichten wordt Limited Joint Mobility vaker gezien dan in de grotere gewrichten, simpelweg omdat het eerder opvalt en makkelijker te meten is, maar er is ook groeiend bewijs dat de mobiliteit in de grotere meer proximale gewrichten afneemt. Een klein verlies van mobiliteit in het glenohumerale gewricht kan een voorteken zijn van ernstiger problemen. Vooral idiopathische frozen shoulder  is veel gerapporteerd bij mensen met diabetes; ze lopen een 5,0 tot 5,9 keer grotere kans om dat te ontwikkelen dan mensen zonder diabetes.

Mogelijke mechanismen

Vanwege de systemische invloed van diabetische complicaties op het collageen kan ieder gewricht aangedaan zijn. Er zijn verschillende mogelijke mechanismen die de musculoskeletale klachten veroorzaken. Een primair mechanisme lijkt de vorming van niet-enzymatische glycosyleringsproducten (Advanced Glycation End products (AGE’s)) en de receptoren daarvan (RAGE’s) in collageenrijke structuren. AGE’s ontstaan bij alle mensen en stapelen zich op in verschillende weefsels bij verouderen. Bij mensen met diabetes gaat dit proces veel sneller, door de overmaat aan glucose. Hoe langer de ziekte aanwezig is en hoe ernstiger het is, hoe meer AGE’s zich opstapelen. In principe kan dit in iedere lichaamscel plaatsvinden, maar AGE’s verzamelen zich vooral in weefsels met een lage eiwit-turnover, zoals pezen, ligamenten en de huid. Die weefsels worden daardoor dikker, stijver, zwakker en gevoeliger voor beschadiging. Deze veranderingen vormen een vergroot risico op het ontstaan van musculoskeletale klachten. Het AGE-RAGE mechanisme kan resulteren in meer ontstekingen, die zich als pijnklachten uiten. Er blijkt en directe relatie te zijn tussen de hoeveelheid AGE’s in de huid en schouderbeperkingen en pijn.
Perifere neuropathie komt voor bij 50% van de mensen met diabetes en veroorzaakt spierzwakte en atrofie in de voet- en enkelspieren. Er zijn aanwijzingen dat een grotere hoeveelheid AGE’s ook ten grondslag ligt aan de neuropathie. Ook kunnen obesitas en diabetes los van perifere neuropathie spieren en spierfunctie aantasten, door een toename van vetweefsel tussen de spiervezels. Deze veranderingen, die ook geassocieerd lijken met hoge niveaus van AGE’s en RAGE’s, kunnen resulteren in een vermindering van het vermogen kracht te genereren en de functionele mobiliteit beperken, zoals traplopen en gewoon wandelen.

Implicaties

Voor de fysiotherapeut is het belangrijk om zich bewust te zijn van deze gevolgen van diabetes, vooral bij mensen die het al meer dan tien jaar hebben, of het niet goed onder controle hebben. Weefsels verzwakken door metabole ziektes als diabetes als gevolg van de vorming van AGE’s en RAGE’s, waardoor de belastbaarheid afneemt en de kans op blessures toeneemt. Mensen met diabetes moeten niet alleen begeleid worden om hun bloedglucoselevels onder controle te houden maar ook om musculoskeletale complicaties te minimaliseren. Fysiotherapeuten zouden er goed aan doen om hun patiënten met diabetes regelmatig te vragen naar hun hemoglobine A1c waarde. De waarde zou onder de 53mmol/mol moeten zijn. Als de gemiddelde waarde gedurende een paar maanden hoger is, is dat een sterke voorspeller voor (musculoskeletale) complicaties. Er is een trainingsvisie bij diabetische neuropathie geschreven voor fysiotherapeuten.