Multimodale revalidatie na lumbale artrodese leidt tot betere uitkomsten na zes maanden

Wereldwijd wordt er steeds vaker een artrodese-operaties uitgevoerd in de lumbale wervelkolom doordat de technologie steeds meer is verbeterd wat leidt tot betere uitkomsten. Ondanks de vooruitgang, rapporteert tot wel 40% van de patiënt aanhoudende pijn, suboptimale functionele verbetering en ontevredenheid na de operatie. Ook keert maar de helft terug naar hun oude werkzaamheden. Daarom is het essentieel dat klinische uitkomsten optimaal zijn na een lumbale artrodese.

Hoewel er een gebrek is aan een gouden standaard kan actieve revalidatie de uitkomsten waarschijnlijk positief beïnvloeden. Er is echter geen consensus over de beste behandeling en er bestaat ook een grote variatie aan revalidatieprotocollen en benaderingen binnen praktijken.

Het doel van deze systematic review met meta-analyse is het onderzoeken en vergelijken van de effectiviteit van unimodale en multimodale revalidaties op beperking, pijn en pijngerelateerde angst bij patiënt na een lumbale artrodese voor degeneratieve aandoeningen en spondylolisthesis. Daarnaast is er gekeken naar het effect van de interventie op de kans op het hervatten van werk.

Methode

Deze systematic review heeft het handboek van Cochrane gevolg en rapporteert volgens het PRISMA-statement.

RCT’s die het effect van specifieke revalidatie in de pre-, peri-, en/of postoperatieve periode maten werden geïncludeerd. De uitkomsten waren vooral gebaseerd op het ICF-framework (International Classification of Functioning, Disability and Health): pijn (functie), beperking (activiteiten), hervatten van werk (participatie) en pijngerelateerde angst (persoonlijke factoren). Omgevingsfactoren werden hierin niet meegenomen aangezien duidelijk werd dat hier geen relevante studies over bestaan.

De risk of bias werd door twee reviewers beoordeeld door middel van de Risk of Bias tool van de Cochrane Collaboration.

Primaire uitkomstmaten waren de patiënt-gerapporteeerde beperking, pijn en pijngerelateerde angst op de korte termijn (<6 maanden postoperatief) en/of de lange termijn (>1 jaar postoperatief).

De secundaire uitkomstmaat was de kans op hervatting van werk op de korte en lange termijn.

Resultaten en conclusie

In totaal werden 21 artikelen geïncludeerd die data rapporteerden van in totaal 18 RCT’s uit 2003 of later. In totaal hebben 1402 participanten aan de verschillende studies meegedaan. Indicaties en artrodese-technieken verschilden tussen én in de studies. De meest beschreven indicatie voor een artrodese was degeneratie van de discus (39%) en spondylolisthesis (25%).

Revalidatie werd pre-operatief gegeven (n=6), postoperatief binnen drie maanden (n=8), postoperatief na drie maanden (n=6) en één studie specificeerde dit niet. Alle studies includeerde ook een component van postoperatieve revalidatie. Tien studies hadden een follow-up langer dan 12 maanden.

Negen interventies bestonden uit multimodale revalidatie met name oefentherapie. Alle multimodale programma’s bestonden uit oefentherapie, vaak gepaard met cognitieve gedragstherapie (n=5). Bijna alle gerapporteerde interventies werden door fysiotherapeuten uitgevoerd.

Bij dertien studies was de risk of bias onduidelijk, bij vijf studies was de risk of bias hoog. Dit komt voornamelijk doordat er geen protocol werd uitgelegd door de studies waardoor onder anderen blindering en uitkomst-rapportage niet in kaart te brengen was.

De resultaten van deze systematic review met meta-analyse laten zien dat oefentherapie waarschijnlijk de kans op afname van functie en pijn vergroot tot aan zes maanden postoperatief. Wanneer dit gecombineerd wordt met cognitieve gedragstherapie en coaching, dan wordt er een grotere afname in disfunctie en pijngerelateerde angst gevonden ten opzichte van unimodale oefentherapie. Het is echter onduidelijk wat het effect is voorbij zes maanden. Daarnaast is er geen vergelijking met niet revalideren waardoor het onduidelijk is wat de meerwaarde van multimodale revalidatie ten opzichte van geen revalidatie is. Hoewel de resultaten laten zien dat multimodale revalidatie effectief is op de korte termijn, is het niet duidelijk of dit op de lange termijn ook zo is.

Oefentherapie en psychosociale behandelinterventies lijken te leiden tot minder pijnvermijdend gedrag tot aan zes maanden postoperatief.

Opmerkingen samenvatter

Deze studie moedigt in ieder geval aan om oefentherapie toe te passen na een lumbale artrodese gezien de positieve effect in met name de eerste zes maanden. Wanneer dit gecombineerd wordt met psychosociale therapievormen kan de patiënt nog beter herstellen en de kans vergroten dat de oude werkzaamheden weer hervat worden. Het is nog onduidelijk of deze effecten ook blijven bestaan na zes maanden postoperatief.

Uit deze systematic review valt mij op dat er maar weinig onderzoek is gedaan naar pre-operatief trainen. Binnen de prothese-chirurgie is het inmiddels in beton gegoten dat patiënten pre-operatief trainen omdat wij weten dat dit effectief is. Dit laat zien dat de interventie van een lumbale artrodese echt nog in de kinderschoenen staat en dat het onduidelijk is wat nou de beste revalidatie is in zowel de pre- als de postoperatieve fase.

Gezien de vergrijzing is de kans aanwezig dat lumbale artrodesen steeds vaker uitgevoerd gaan worden in de toekomst. Dit betekent dus dat meer onderzoek absoluut nodig is. Het is waarschijnlijk dat het ‘better in, better out’-principe, zoals bekend in de prothese-chirurgie, ook voor deze aandoening effectief zal zijn.

Bron: Bogaert, L., Thys, T., Depreitere, B. et al. Rehabilitation to improve outcomes of lumbar fusion surgery: a systematic review with meta-analysis. Eur Spine J (2022). https://doi.org/10.1007/s00586-022-07158-2