Mindfulness en fysiotherapie een perfecte combinatie bij chronische pijn

De effect sterkte van de behandeling van chronische pijn is helaas gematigd sterk. Dit geldt zowel voor de biomedische benaderingen, waaronder fysiotherapie, als voor psychologische behandelingen zoals de cognitief-gedragsmatige benadering. Het is daarom belangrijk te blijven zoeken naar nieuwe interventies. Biomedisch georiënteerde fysiotherapie kan aangevuld worden met psychologische interventies. De fysiotherapeut kan daarbij denken aan interventies uit de cognitief-gedragsmatige hoek zoals relaxatie training, afleiding, rationeel leren denken over pijn, problem-solving, graded activity, en graded exposure. Fysiotherapeuten kunnen echter ook denken aan relatief nieuwe benaderingen van chronische musculoskeletale pijn die gebaseerd zijn op het bevorderen van acceptatie en mindfulness.

Acceptatie van chronische pijn

Omdat het doorgaans niet reëel is om volledige verlichting van chronische pijn te verwachten, is het leren accepteren van pijn een belangrijke ingang tot functioneler omgaan met de pijn en beperkingen. Bij de bekende ‘acceptance and commitment therapy’ (ACT), die ook vertaald is richting de fysiotherapeutische context, richt de behandeling zich op het leren accepteren van negatieve sensaties, gevoelens en gedachten rondom de pijn om vanuit die acceptatie de aandacht te richten op vinden en nastreven van hoog gewaardeerde persoonlijke doelen. Het accepteren van chronische pijn en beperkingen kan prima gecombineerd worden met een meer traditionele fysiotherapeutische benadering waarbij de fysiotherapeut ook het bewegen probeert te optimaliseren. Het is een kwestie van aanpakken wat beïnvloedbaar is en accepteren wat niet te beïnvloeden is.

Mindfulness en fysiotherapie

Bij een mindfulness benadering van chronische pijn leert de fysiotherapeut zijn patiënt beter waar te nemen (bewegen bijvoorbeeld), te benoemen, zonder al te sterke oordelen. De patiënt leert daarmee als het ware voller te leven-en-bewegen in het hier en nu, in plaats van te piekeren over het verleden of de toekomst. Een belangrijk aandachtsveld zijn de sensaties die betrekking hebben op het lichaam. De patiënt verwerft gaandeweg een beter lichaamsbewustzijn, en kan daardoor beter sturing geven aan bewegen en beleven. Er is echter meer. Ook het waarnemen van geluiden, visuele objecten of bijvoorbeeld emoties en gedachten wordt getraind. Dit alles al dan niet in relatie tot pijn. Binnen een fysiotherapeutische setting zal het accent sterk liggen bij het mindful waarnemen van de adem en het lichaam en mindful bewegen. Fysiotherapeuten zijn bij uitstek geschikt om mindfulness in te zetten omdat ‘lichaam’, ‘adem’ en ‘bewegen’ al hun expertise gebied is. Bovendien is er altijd al een grote groep fysiotherapeuten die relatief aandachtig, verstilt en mindful met patiënten werken. Veel fysiotherapeuten zijn bijna vanzelfsprekend body-mind georiënteerd. Mindfulness training structureert en verdiept deze ‘natuurlijke’ tendens van fysiotherapeuten.

Overeenkomsten en verschillen

Beide benaderingen, ‘acceptatie’ en ‘mindfulness’, overlappen met elkaar, maar zijn ook duidelijk verschillend. ‘Acceptance and commitment therapy’ bij chronische pijn zou je iets ‘verbaler’ kunnen noemen, ook al is de directe ervaring leidend. Mindfulness training is nadrukkelijk minder verbaal. Een ander verschil is dat acceptance and commitment therapy gebruik maakt van een groot scala aan kleine interventies terwijl mindfulness training zich meer bepekt tot een handje vol formele (en informele) oefeningen, die echter vaak- en lang uitgevoerd worden om de observatie vaardigheden en de milde attitude te ontwikkelen.

Effectiviteit van acceptatie en mindfulness training bij chronische pijn

Een omvangrijke review uit 2011 van Veehof en collega’s toonde aan dat acceptatie- en mindfulness benaderingen effectief waren bij chronische pijn, maar dat de effect sterkte relatief klein was en vergelijkbaar met cognitieve gedragstherapie. De review includeerde onderzoeken tot en met december 2008. In de afgelopen jaren zijn er veel nieuwe onderzoeken gepubliceerd, een reden voor Veehof en collega’s om ook naar deze recente onderzoeken te kijken.
In hun recente review, gepubliceerd in 2016, onderzochten de auteurs de literatuur tussen januari 2009 en december 2013. In tegenstelling tot hun eerdere review beperkten ze hun inclusie dit keer tot RCT’s. In de statistische meta-analyse konden 25 artikelen betrokken worden. Alles bij elkaar ging het daarbij om 1285 deelnemers, veelal vrouwen in de leeftijd tussen de 35 en 60 jaar. De chronische pijn was in negen onderzoeken niet nader gespecificeerd, in de overige onderzoeken betrof het hoofdzakelijk chronische  musculoskeletale pijn (fibromyalgie, lage rugpijn, RA). Zestien studies waren gebaseerd op Mindfulness based stress reduction (MBSR) of een variant hiervan, negen studies hanteerden een op acceptance and commitment therapy (ACT) gebaseerde benadering. De op MBSR gebaseerde onderzoeken bestonden doorgaans uit 8 wekelijkse sessie van 1,5 tot 2,5 uur. Het aantal sessies bij de ACT onderzoeken was meer variabel en lag tussen de 4 en de 12 wekelijkse sessies en duurden 1 tot 2,5 uur. Tien studies hadden een wachtlijst als controle groep, 8 een educatie/steungroep als controle, en 7 gangbare behandeling (TAU) als controle groep.

Resultaat

De meta-analyse toonde statistisch significante effecten aan direct na afsluiting van de therapie. Deze effecten waren klein (SMD 0,24-0,44) voor: pijn intensiteit, depressie, beperkingen, en kwaliteit van leven. De effecten waren ‘moderate’ (SMD 0,51-0,62) voor ‘pijn impact’ op functioneren en angst.
Dertien onderzoeken deden een follow up (tussen de 2 en 6 maanden). Algemeen beeld is dat op de meeste gebieden de verbeteringen juist sterker worden: het effect op pijn nam toe maar bleef klein. Het effect op depressie en kwaliteit van leven verschuift van klein naar moderate. Het effect op ‘pijn impact’ verbetert van moderate naar ‘sterk’!

Opmerking samenvatter

Chronische pijn blijft een moeilijk te behandelen probleem. Dat blijkt ook weer uit dit onderzoek. De effecten van accepatie-mindfulness benaderingen op pijn intensiteit zijn significant maar klein. In die zin wijken de bevindingen niet af van andere gangbare behandelingen. Interessant is echter dat de effecten op ‘bijkomende klachten’ groter is. Deze effecten nemen zelfs toe na afloop van de training. Dit is conform de verwachting van toegenomen zelfregulatie en voortgezette oefening. Het effect van acceptatie en mindfulness benaderingen op de ‘impact van pijn’ op het functioneren wordt gaandeweg zelfs ‘groot’. Dat moet voor fysiotherapeuten een bemoedigende bevinding zijn. Immers, chronische pijnpatiënten zijn vaak patiënten die langdurig onder behandeling zijn, al dan niet op lage frequenties, terwijl het effect op de pijn niet overtuigend is. Acceptatie en mindfulness benaderingen gooien het daarom over een geheel andere boeg, namelijk op het verminderen van de impact van pijn op het functioneren van de patiënt. En dat werkt. Patiënten hebben na acceptatie of mindfulness training weliswaar slechts een klein beetje pijnverlichting, maar de impact van de pijn op hun leven is aanzienlijk gedaald. Ook dat geeft verlichting van ‘lijden’. Binnen PsychFysio opleidingen biedt de cursus ‘de Mindful Fysiotherapeut’ een grondige inleiding in het begeleiden van pijnpatiënten binnen een fysiotherapeutische context. Het programma is stevig wetenschappelijk onderbouwd en voorziet in ruime mate in training van de mindfulness vaardigheden. De cursus is zeer gepast voor fysiotherapeuten omdat mindful bewegen een terugkerend onderdeel is. Zeer gewaardeerd is de patiënten-website die na de cursus vrij te gebruiken is. De fysiotherapeut kan daar patiënten (groepen) toelaten die daardoor zelfstandig, of door de fysiotherapeut begeleid, het volledige mindfulness programma kunnen doorlopen.