Meer bewuste aandacht voor het placebo-effect zorgt voor beter behandelresultaat

Pijn is een ingewikkeld samenspel van verschillende factoren. Met name chronische pijn hangt samen met verschillende fysieke, psychische en sociale factoren, ook wel gezamenlijk ‘contextuele factoren’ genoemd. Deze factoren vinden onder meer plaats in een behandelsituatie tussen patiënt en behandelaar en kunnen ook in een behandelsituatie bewust herkend en benoemd worden. De contextuele factoren kunnen actief geïnterpreteerd worden door de patiënt en roepen bij de patiënt verwachtingen, herinneringen en emoties op die de uitkomst van de behandeling kunnen bepalen. Dit zijn de placebo en nocebo effecten; psycho-neurobiologische responsen waarmee pijn gemoduleerd wordt. Een positieve context kan pijn verminderen door het optreden van placebo effecten, terwijl een negatieve context pijn kan verergeren door het creëren van nocebo effecten. Ondanks de toenemende aandacht over dit onderwerp worden contextuele factoren nog weinig gebruikt bij de behandeling van musculoskeletale pijn.

Wat zijn contextuele factoren en hoe werken ze?

Contextuele factoren zijn complexe sets van interne, externe en relationele elementen. Interne elementen zijn de verwachtingen, herinneringen, emoties en psychologische karakteristieken van de patiënt. Externe factoren zijn onder meer de soort behandeling en de setting waarin plaatsvindt. De relationele aspecten zijn alle sociale elementen in de relatie tussen patiënt en fysiotherapeut, zoals de verbale informatie, de stijl van communiceren en de lichaamstaal.

Door deze factoren te herkennen en te beïnvloeden kan de effectiviteit van de therapie vergroten. Tijdens iedere fase van het behandelproces kunnen deze factoren triggeren tot een positieve of een negatieve uitkomst van de behandeling. Een van de best onderzochte contexten van de behandeling is de open- versus verborgen aanpak. Een open aanpak waarbij de patiënt op de hoogte is van alle aspecten van de behandeling leidt vaker tot positieve resultaten dan de verborgen aanpak, waarbij de patiënt onwetend is over de therapie. Daarnaast is het belangrijk om rekening te houden met de responsiviteit van de patiënt op de psychosociale context. De ene keer kan dezelfde patiënt positief reageren op de context en de andere keer negatief. Hoe lager de placebo responsiviteit, hoe lager de responsiviteit op de behandeling.

Verschillende psychologische modellen kunnen verklaringen bieden. Een model is klassieke conditionering: een aspect in de behandeling kan een eerder geleerde associatie oproepen en een geconditioneerde respons in gang zetten. Een ander model is het verwachtingsmodel, waarbij verschillende contextuele factoren bepaalde verwachtingen met zich meebrengen, zoals de verwachting van pijnvermindering. Colloca en Miller [54] hebben deze twee concepten beschreven in een integratief model waarin de aanwezigheid van externe conceptuele factoren, gecombineerd met specifieke interne en relationele factoren, geïnterpreteerd worden door de patiënt en omgezet in neurale input en gedragsveranderingen.

Op neurobiologisch niveau is uit studies gebleken dat verschillende veranderingen in het pijnverwerkingsnetwerk optreden als positieve of negatieve contextuele factoren placebo of nocebo effecten triggeren. Zowel vroege als late sensorische componenten van pijnverwerking zijn onder de invloed van de blootstelling aan positieve en negatieve contextuele factoren. Pijn reductie is geassocieerd met een lagere activiteit in de klassieke pijngebieden, zoals de thalamus, insula, somatosensorische cortex en mid-cingulate regio’s. Bij pijnanticipatie en bij pijnperceptie zijn verschillende gebieden actief. Ook de afgifte van dopamine, oxytocine en vasopressine spelen een rol.

Klinische relevantie

Verschillende studies hebben de omvang van het placebo- en noceboeffect gemeten bij verschillende musculoskeletale ziektebeelden. Bij onder meer fibromyalgie, lage rugpijn en osteoartritis is het analgetische placebo-effect vastgesteld, maar ook het nocebo-effect komt bij deze beelden voor. Eén studie toonde aan dat bij mensen met osteoartritis 75% van het behandeleffect toe te schrijven is aan contextuele factoren in plaats van een specifiek behandeleffect. Bij fibromyalgie is volgens dat onderzoek 45% van het effect toe te schrijven aan de context. Ook bij acute en chronische lage rugpijn wordt een groot deel van het behandeleffect veroorzaakt door contextuele factoren.

Vanuit het patiëntenperspectief zijn vooral verwachtingen over de therapie, behandelgeschiedenis van de patiënt en pijn bij aanvang van de therapie elementen die de uitkomst van de behandeling voorspellen. De verwachtingen van de patiënt over de therapie zijn door de fysiotherapeut bij te stellen door positieve verwachtingen van de behandeling uit te spreken.

Vanuit het perspectief van de behandelaar zijn het gedrag van de behandelaar, overtuigingen, verbale instructies en therapeutische aanrakingen factoren die de pijnperceptie van de patiënt beïnvloeden. Zowel de verbale als nonverbale communicatie kan het behandeleffect beïnvloeden. Als de therapeut zijn overtuigingen van de therapie afstemt met die van de patiënt heeft dit een positieve invloed. Voor een optimale uitkomst is een positieve band tussen patiënt en behandelaar nodig en een patiëntgerichte behandeling. Bovendien blijken een hogere frequentie en een meer invasieve behandeling te leiden tot een grotere afname in pijn, maar ook marketingtechnieken en ‘nieuwe’ behandelingen kunnen het effect vergroten.

Een rol voor de contextuele factoren in het klinisch redeneren?

Het meenemen van de contextuele factoren past binnen het bio-psychosociaal model. Fysiotherapeuten moeten zich ervan bewust zijn dat het niet alleen gaat om wat je doet, maar ook hoe je het doet. Zo kan pijn op meerdere manieren beïnvloed worden. Uit onderzoeken blijkt dat wanneer therapeuten bewust rekening houden met het placebo-effect, dat het behandelresultaat tot 5 keer groter is dan wanneer daar geen rekening mee wordt gehouden. Een van de manieren om het placebo-effect te vergroten is om aandacht te besteden aan de behandelgeschiedenis. Resultaten en ervaringen van eerdere behandelingen vormen voor een groot deel de overtuigingen van het resultaat van nieuwe behandelingen.

Het placebo-effect is algemeen geaccepteerd, maar er is nog discussie over in hoeverre een therapeut openlijk met een patiënt moet bespreken als de patiënt een placebo-behandeling krijgt. De auteurs van dit review gaan er vanuit dat dit mogelijk is zolang er een duidelijke communicatie en uitleg over is en de patiënt het ermee eens is. Hoewel over het algemeen wordt gedacht dat het effect van een placebo vermindert als de patiënt weet dat het om placebo gaat, blijkt uit onderzoeken ook wel dat dit niet het geval is. Bovendien geeft zorgvuldige en bewuste manipulatie van contextuele factoren weer extra mogelijkheden om een therapeutische behandeling te versterken.

Concluderend

Deze bespreking van contextuele factoren en het placebo- en noceboeffect adviseert een bewust gebruik van contextuele factoren, als aanvullende fysiotherapeutische strategie voor pijn management. Pijnperceptie kan positief worden beïnvloed door een eerlijk en bewust gebruik van de contextuele factoren. De complexiteit van het fenomeen blijft echter een uitdaging, vanwege een bepaalde mate van onzekerheid in de individuele reactie en het risico van teleurstelling van de patiënt.

Bron: Rossettini, G., Carlino, E., Testa, M. (2018). Clinical relevance of contextual factors as triggers of placebo and nocebo effects in musculoskeletal pain. BMC Musculoskelet Disord. Jan 22;19(1):27

Foto bij artikel door Hafakot / Shutterstock

Samenvatter: Marjolein Streur
Redactie: Peter van Burken.