Hechting en psychosomatiek

Attachment theorie van Bowlby

Een centraal innovatief punt binnen de attachment theorie van Bowlby is dat de behoefte van baby en kind om in de nabijheid van de moeder te zijn een biologische drive is. Een drive die geselecteerd is door de evolutie, in plaats van geheel aangeleerd door het bevredigen van andere behoeften zoals honger. Attachment gedrag is op te vatten als een set gedragsstrategieën om tot optimale nabijheid te komen. Daarnaast kan attachment gedrag zoals glimlachen, vocaliseren, huilen en toenadering gezien worden als communicatief/interactioneel gedrag bedoeld om de overlevingskans te vergroten. Georganiseerd attachment gedrag ontstaat pas na het eerste ½ jaar. Voor die tijd is hechtingsgedrag het gevolg van aangeboren responsen op direct nabije stimuli. In deze pre-attachment periode is de baby afhankelijk van de alertheid en sensitiviteit van de ouder ten aanzien van de behoeftes van de baby. Gaandeweg spelen leerprocessen wel een rol. In toenemende mate wordt ‘nabijheid’ een functie van toenaderings- en terugtrekgedrag van het kind, dat operant door de ouder wordt bekrachtigd. Het resultaat van het effect van deze toenaderings- en terugtrekgedragingen van het jonge kind wordt opgeslagen in het procedurele geheugen. Dit procedurele geheugen is op dat moment klaar om wat opgeslagen is te gebruiken voor bewuste herinnering (bewuste ‘recal’ is nog niet beschikbaar op die leeftijd). Door bekrachtiging van het hechtingsgedrag ontstaan er kindspecifieke patronen die betrouwbaar gecategoriseerd kunnen worden met de Ainsworth Standardized Strange Situation. Het kind wordt bij dit onderzoek met een vreemde geconfronteerd, terwijl de ouder weg is. Vervolgens verschijnt de ouder weer. Vier patronen zijn daarbij beschreven:

1. Avoidant kinderen huilen minimaal tijdens de scheiding, benaderen de vreemde vergelijkbaar als de ouder, en vermijden contact met de ouder bij reünie. Het patroon ontstaat bij ouders die niet responsief reageren op de behoefte of distresss van het kind. Het kind ‘leert’ daardoor dat nabijheid zoeken, door glimlachen of huilen, zinloos is. Zelfstandigheid wordt in die ouder-kind relaties vaak benadrukt, vandaar dat attachment gedrag weinig getoond wordt en er een bepaalde mate van nabijheid tot stand komt door zich juist niet afhankelijk te tonen.
2. Secure kinderen vertonen distress in aanwezigheid van de vreemde terwijl tegelijkertijd de ouder afwezig is. Ze zoeken contact (troost) bij reünie met de ouder.
3. Angry –ambivalente kinderen reageren ook met disstress, en zoeken ook contact bij reünie, maar tonen dan ook boze weerstand tegen de ouder. Dit hechtingspatroon ontstaat als ouders inconsequent reageren op de behoefte aan nabijheid. Soms bieden ze wél bescherming door nabijheid, vaak zijn ze opeens weer relatief afwezig. Het kind blijft zo onzelfstandig ten opzichte van dreiging.
4. Het disorganised type vertoont geen coherent patroon.

Ontwikkelingspsychobiologie van attachment

Korte scheiding bij dieren tussen ouder en jong geeft eerst actief protest gedrag bij het jong. Als de scheiding lang wordt voortgezet ontstaat een toestand van passieve ‘wanhoop’: het jong wordt minder responsief, verlaagt de hartslag en de lichaamstemperatuur daalt. Als een dier in isolatie opgroeit gaat het defecten in het aangeboren sociale gedrag vertonen. Dit komt omdat het aangeboren sociale gedrag door andere dieren niet bekrachtigd of ‘gestraft’ wordt en er zo geen ‘sociale norm’ ontstaat die opgeslagen wordt in het procedurele geheugen. Men vindt bij in isolatie opgegroeide dieren afwijkingen in het neuronaal functioneren en in de hormonen. Sociale defecten zijn relatief omkeerbaar, Een onnatuurlijke surrogaat (kunstmoeder) doet dit wat minder goed dan bijvoorbeeld leeftijdgenootjes. Bij volwassen surrogaten ziet men een bijna normaal herstel, ook van de noradrenaline niveaus in de cerebrospinale vloeistof. Moeders spelen een rol bij de fysiologische regulatie van het jong: bijv ten aanzien van eten, temperatuur regulatie en van de regulatie van de activiteit van het kind. Scheiding ontregeld de gezondheid door deze fysiologie te ontregelen. Moeder en kind vormen op deze wijze een complex interactie systeem, waarbij het kind ook de moeder beïnvloedt. Attachment is bovenal een biologisch gedragssysteem. Op deze wijze wordt de fysiologie van het kind voor een deel extern gereguleerd. Wegvallen of inadequaat reageren van de moeder zorgt voor minder optimale regulatie. Om relatief autonoom te worden moet het kind ook in fysiologisch opzicht relatief zelfstandig worden van de moeder. Dit ontvouwd zich als onderdeel van een voorgeprogrammeerde genetische ontwikkeling, maar wordt ook beïnvloed door continue sociale interacties. Dus de wederkerige communicatie tussen ouder en kind was aanvankelijk gericht op de biologische voordelen van nabijheid, maar bepaald mede de emotionele attachment security en de fysiologische zelfregulatie. Patronen in (a) verwachtingen over dreiging, (b) hoe hier mee om te gaan en (c)de respons van anderen, worden aanvankelijk non-verbaal in het procedurele geheugen neergelegd. Op latere leeftijd wordt deze kennis ook in het declaratieve geheugen neergelegd die wel bewust toegankelijk is. Beide soorten opslag vormen een cognitief-schema met verwachtingen over dreiging, nabijheid en separatie. Het wordt het ‘internal working model’ genoemd.

Volwassen hechtingspatronen en het interne werk model

Elke relatie waarin nabijheid ‘een ander’ de beleefde veiligheid beïnvloed is een hechtingsrelatie (attachment relation). Primair voorbeeld is de intieme partner relatie, maar voor een deel ook de arts-patiënt relatie. Het interne werk model zorgt voor een bepaalde mate van stabiliteit in attachment stijl. Er zijn als het ware twee dimensies: ideeën en verwachtingen over zichzelf (resilent, fragiel) en ideeën over de andere (responsief, onbetrouwbaar). Dat vormt vier categorieën (zie tabel).

4 categorieën verwachtingen		Verwachtingen over de ander
		Positief	negatief
over zich- zelf	Positief	Secure attachment: vindt zichzelf waardevol, hoge eigen effectiviteitsverwachting ten aanzien van steun/zorg en/of omgaan met stressoren Men is adaptief, capabel, betrouwbaar en begrijpend	Dismissing attachment (insecure): Men verwacht géén adequate steun van anderen, maar heeft wel vertrouwen in zichzelf. De zelfstandigheid is op zich lovenswaardig, maar het wantrouwen naar anderen in combinatie met het niet aangaan van intieme relaties ‘verraad’ de insecure hechting. Crisis kan ontstaan als men afhankelijk wordt van anderen (ziekte). Men is relatief koud en competitie gericht.
	negatief	Preoccupied attachment (insecure): Lage eigen effectiviteitsverwachting ten aanzien van het omgaan met stressoren, verwacht wel dat anderen daar adequater in zijn. Zoekt veel zorg, protesteert bij ‘scheiding’, en heeft verlatingsangst. De geruststelling/troost lukt maar gedeeltelijk en tijdelijk. Men is angstig, afhankelijk, emotioneel, impulsief en zoek goedkeuring	Fearful attachment (insecure): Men twijfelt, is voorzichtig, overmatig zelfbewust, verlegen en wantrouwend

Dissmissing en fearful attachment is de volwassen correlaat van de avoidant attachment en worden vaak samengenomen. Avoidant attachment komt in alle leeftijd cohorte in 20-25% voor, preoccupied attachment bij 20% op middelbare school leeftijd, en 5-8% op volwassen leeftijd. Het interne werk model is te beschouwen als een trait, het daardoor verschijnende attachment gedrag echter als een state, want het hangt van de specifieke situatie af of ze verschijnt.

Methode

De auteurs doorzochten de MEDLINE en Psychinfo vanaf 1966 tot 2000, op ‘attachment’ en ‘object relations’. Men zocht daarbij naar algemeen bewijs voor de relatie tussen insecure attachment en ziekte. Daarnaast naar causale mechanismen.

Attachment insecurity en ziekte

Is attachment insecurity bij kinderen geassocieerd met ziekten in de kindertijd?

Klinische observatie toont aan dat ouders van zieke kinderen angst ervaren. Grond om te vermoeden dat daardoor betrouwbaarheid en consistentie van de opvoeding beïnvloed wordt, hetgeen effect kan hebben op attachment security. Enkele studies vinden geen verhoogde mate van attachment insecurity bij premature kinderen, preschool kinderen met ontwikkelingsachterstand en kinderen met een open gehemelte. Aan de andere kant vindt men in een aantal andere studies dat peuters met chronische aandoeningen wel vaker attachment insecurity hebben. Dit is aangetoond bij peuters met otitis media, cystic fybrosis, epilepsie, astma, en bij congenitale hartziekten.

Is attachment insecurity tijdens de volwassenheid geassocieerd met ziekten tijdens de volwassenheid?

Deze relatie is voor psychopathologie veel meer onderzocht dan voor somatische ziekten. De auteurs geven hier enkele spaarzame onderzoeken, zonder dat hier een duidelijke conclusie aan te verbinden is.

Is attachment insecurity tijdens de kindsheid geassocieerd met ziekten op volwassen leeftijd?

Er zijn geen prospectieve longitudinale onderzoeken bij mensen bekend die deze vraag rechtstreeks beantwoordt.
Indirect bewijs is er wel: bij ratten ziet men dat vroege scheiding van ouder en jong makkelijker tot stress geïnduceerde gastrolintestinale zweren leidt tijdens de volwassenheid. Voor kanker bij ratten spreken de resultaten van twee studies zich tegen.
Bij mensen leidt trauma, verwaarlozing, verlies van ouders, en scheiding tot een verhoogd risico op insecure attachment. Dergelijke precursors van insecure attachment kan men retrospectief betrouwbaar optekenen, beter dan bijvoorbeeld te vragen naar de attchment kwaliteit van de ouder-kind relatie. Een belangwekkende studie toont inderdaad een relatie aan tussen deze precursors op vroege leeftijd en diverse ziekten op latere leeftijd.

Is secure attachment geassocieerd met gezondheid bij volwassenen?

Een vijftigjarige prospectieve studie laat zien dat ‘cohesivenes of the home’, of de relatie van een jongen met de vader of moeder gunstig was voor vertrouwen, autonomie en initiatief, de kwaliteit van omgang tussen broers en zussen, in de jeugd of vroege volwassenheid, geassocieerd was met gezondheid op later leeftijd 50-60jr. Het betreft hier indirecte verwijzing naar secure attachment.

Modellen over de relatie tussen onzekere hechting en ziekte

De auteurs hebben na literatuurstudie het volgende model ontwikkeld. Elke pad wordt eerst theoretische toegelicht, daarna wordt de empirische evidentie bekeken.

Pad 1: Insecure attachment kan de regulatie van stress aantasten

(1a) Attachment insecurity kan de waargenomen stress verhogen

In het interne werkmodel van preoccupied attachment zit een perceptie van zichzelf als zeer kwetsbaar, daardoor kan de drempel voor attachment zoekend gedrag bij dreiging verlaagd zijn. Zo laat een model van somatisatie en hypochondriasis zien dat de waargenomen kwetsbaarheid en vigilantie zo sterk kan worden dat normale interoceptieve sensaties als een dreiging worden ervaren.
Mensen met avoidant attachment zijn wantrouwend en kunnen situaties die intiem of als sociale-steun bedoeld zijn als stresserend ervaren. Ook onderzoek in de Golf oorlog wijst uit dat stressoren als meer stresserend worden ervaren bij insecure attachment.

(1b) Attachment insecurity kan de intensiteit of de duur van de stressrespons beïnvloeden

Bij ratten kan een paar minuten ‘aaien’ in de eerste weken, indien de jongen van de moeder gescheiden zijn, de HPA respons op stressoren een leven lang in gunstige zin verlagen. Als de scheiding lang duurt en de moeder negeert daarna de jongen, dan ziet met een leven lang een toegenomen responsiviteit van ACTH en cortisol op stress. Likken en ‘grooming’ in het vroege rattenleven leidt tot meer messenger ribonucleic acid voor glucocorticoid receptoren in de hippocampale regio die nodig zijn als negatieve feedback loop op de HPA as.
Bij kinderen en volwassenen ziet men een toegenomen cardiovasculaire reactiviteit en cortisol respons bij insecure attachment op acute stress. Mensen die rouw in de kindertijd, scheiding binnen het gezin, seksueel misbruik in de kindertijd rapporteren hebben een verhoogde stressreactiviteit.

(1c) Attachment patroon kan de effectiviteit van sociale steun in het bufferen van stress beïnvloeden

Attachment theorie voorspelt dat sociale steun door relaties gebaseerd op sterke (gezonde) hechting het beste bufferen tegen stress. Men vindt in onderzoek inderdaad dat intimi beter bufferen tegen stress dan andere. Bovendien voorspelt de theorie dat een attachment figuur beter buffert bij een persoon met secure dan met insecure attachment. En beter bij preoccupied dan bij avoidant insecurity.
Ook het zoeken van sociale steun kan door attachment stijl beïnvloed worden.
Iemand met secure attachment zal steun zoeken en er ook baat bij verwachten.
Iemand met avoidant attachment zal juist afstand nemen omdat men geen afhankelijkheid wil.
Iemand met preoccupied attachment zal niet geneigd zijn steun te zoeken uit angst afgewezen te worden.
De onderzoeken die de auteurs daarna beschrijven zijn illustratief ondersteunend voor de voorgestelde predicties.

Pad 2: Insecure attachment kan leiden tot verhoogd gebruik van externe regulatoren voor affect

Omdat insecure attachment geassocieerd is met verminderde interne zelfregulatie van affect, zal men meer gebruikmaken van externe regulatie van affect.
Middelen misbruik: kind misbruik en trauma voorspelt toegenomen rookgedrag, alcoholconsumptie, en drugsmisgebruik. Ook meer directe metingen van insecure attachment zijn hieraan gerelateerd.
Eetgedrag: ook eten heeft affectief regulerende effecten. Er zijn aanwijzingen dat insecure attachment tot abnormaal eetgedrag leidt (te veel/ te weinig).
Seksueel gedrag: onveilige seks is geassocieerd met ‘impaired object relations’. Verder is er nog weinig onderzoek naar gedaan.

Pad 3: Insecure attachment kan tot veranderd gebruik van beschermende factoren leiden

Therapie trouw: een gezonde attachment ontwikkeling zorgt voor een positief zelfbeeld en een gevoel van zelfcontrole. Dit is nodig bij gezondheidsdreiging of -regulatie. Anders zal men bij dreiging eerder defensies oprichten zoals ‘ontkenning’. Ontkenning interfereert met zelfregulatie(therapietrouw). Onderzoek bij diabetici suggereert een dergelijk mechanisme.
Symptoom rapportage: er kan een link zijn tussen insecure attachment en verhoogde symptoom rapportage. Bijvoorbeeld: hepatitis C patiënten met insecure attachment hebben meer medisch onverklaarde symptomen dan de patiënten met secure atttachment. Indirect bewijs: mensen die in de jeugd seksueel misbruikt zijn hebben meer pijnklachten, op meer plekken en gebruiken meer de gezondheidszorg, dan mensen die niet seksueel misbruikt zijn.
Hulp zoeken en sociale steun: zijn al besproken

Discussie

De relatie tussen attachment en ziekte kan ook omgekeerd zijn. Ziekte is een bijna perfecte trigger voor attachment gedrag. Immers verlies, dreiging, isolatie, afhankelijkheid zijn precies die typen stressoren die attachment gedrag triggeren. Insecure attachment is niet een voldoende oorzaak in combinatie met stress voor ziekte, insecure attchment zou in een algemene populatie 35-40% voorkomen, stress natuurlijk ook veel. Het zou evolutionair dan ook niet zinnig zijn als insecure attachment de belastbaarheid erg dramatische zou aantasten. Insecure attachment vormt meer een tweede ‘klap’ bovenop de kwetsbaarheid die men al voor een ziekte had. De bewijzen zijn ‘modest’ (bescheiden/redelijk) te noemen voor de vooronderstelde paden. Alles bij elkaar wijst het wel in een belangrijke richting: attachment lijkt klinisch relevant bij ziekte.