Manuele interventies bij subacromiaal schouder impingement

Het subacromiaal schouder impingement is een veelvoorkomend probleem bij mensen met schouderpijn. Hierbij is er vaak sprake van een scherpe, anterolaterale schouder pijn bij elevatie van de arm, welke afneemt bij het naar beneden bewegen. De Neer en/of Hawkins Kennedy Test zijn vaak positief. In eerdere onderzoeken naar het subacromiaal schouder impingement zijn vaak subjectieve uitkomstmaten gebruikt, zoals verandering in pijn (VAS of N(P)RS) of functioneren. Dit impliceert echter dat er uitgegaan wordt van de cognitie van pijn, in plaats van dat er objectieve veranderingen worden waargenomen.

Er zijn geen eerdere onderzoeken uitgevoerd die zich hebben gericht op het effect van fysiotherapeutische interventie, die leiden tot een verbetering van de thoracale range of motion of een toegenomen mobiliteit van de posteriore zijde van de schouder. Het doel van dit onderzoek is om het effect te onderzoeken van (1) passieve mobilisaties van het bovenste deel van de thoracale wervelkolom; (2) massage, passieve mobilisatie en rekkingen van de weke delen aan de posteriore zijde van de schouder; en (3) een actieve controle interventie gericht op pijn, functioneren en range of motion in een homogene groep van mensen met subacromiaal schouder impingement.

Methode

Er is een prospectief, dubbelblinde RCT uitgevoerd. De behandeling duurde 12 weken, met een follow-up na 6 maanden, die gericht was op pijn en functioneren (door middel van de SPADI). De deelnemers zijn willekeurig verdeeld in drie groepen: (1) een actieve controle groep die ultrasound kreeg gedurende 6 weken; (2) een interventiegroep die behandeling van de thoracale wervelkolom kreeg gedurende 6 weken, samen met thuisoefeningen die gedurende 12 weken uitgevoerd dienden te worden; en (3) een interventiegroep die behandeling kreeg van de weke delen van de posteriore zijde van de schouder, gedurende 6 weken en met thuisoefeningen die gedurende 12 weken werden uitgevoerd.

In- en exclusiecriteria

Er zijn uitgebreide in- en exclusiecriteria opgesteld, om zo een homogene groep te kunnen includeren. De deelnemer diende tussen de 40-60 jaar oud te zijn en anteriore of anterolaterale schouderpijn te ervaren. Minimaal drie van de vijf testen diende positief te zijn: Hawkins & Kennedy, Neer, external rotation resistance test, rotator cuff palpation, horizontale adductie, painful arc, drop arm test of speed test. Exclusiecriteria waren logisch gekozen, zoals voorgeschiedenis met schouderoperatie of aanwezigheid van glenohumerale instabiliteit. Ook bovenhandse topsporters zijn geëxcludeerd.

De drie groepen ondergingen gedurende 6 weken behandeling. In de eerste drie weken bestond dit uit tweemaal per week, vervolgens eenmaal per week. De twee groepen die manueel behandeld werden, hebben de oefeningen voortgezet in week 6 t/m 12. Alle deelnemers zijn onderzocht bij aanvang en na 3, 6, 9 en 12 weken.

Er zijn diverse uitkomstmaten gehanteerd; thoracale range of motion, passieve glenohumerale endorotatie en posteriore schouder mobiliteit, pijn (NPRS) en de SPADI. Alles is gemeten met betrouwbare en valide meetinstrumenten. De deelnemers waren niet op de hoogte welke behandeling werd ingezet.

Resultaten

Uiteindelijk hebben 60 deelnemers het gehele onderzoek doorlopen, 20 per interventiegroep. De uitval per groep was overeenkomstig, evenals de karakteristieken van de deelnemers. De therapietrouw was in alle groepen tussen de 60-75%. Er was een significante verbetering in de SPADI score, passieve endorotatie en posteriore schouder mobiliteit in alle groepen. Met name de groep die behandeling van de thoracale wervelkolom en posteriore mobiliteit van de schouder, als dat vergeleken werd met de actieve controle groep. Dit impliceert dat beide manuele interventies een positief effect hebben op het verminderen van pijn, verbeteren van functioneren en de posteriore schoudermobiliteit, na 6 weken interventie. De meeste verbetering werd waargenomen in de eerste 6 weken, van week 6 tot 12 was er een geringe verbetering. Na 6 maanden is de SPADI nogmaals afgenomen, daaruit bleek dat de verbetering niet verder doorzette, maar dat het niveau van functioneren en pijn gelijk was gebleven.

Discussie en conclusie

Eerdere onderzoeken die uitgevoerd zijn bij mensen met het subacromiaal schouder impingement, waren gericht op subjectieve uitkomstmaten. Daarnaast is er in dit onderzoek een vast behandelprotocol ingezet per interventiegroep, zodat er zo min mogelijk invloed was van de behandelaar. Ook zijn veel eerdere onderzoeken gericht op het verschil tussen bijvoorbeeld oefentherapie en manuele therapie. Dit onderzoek laat zien dat er een significante verbetering is als een van de manuele interventies is toegepast. De verklaring hierin ligt dat thoracale mobilisatie of posteriore rek van de schouder en directe humerale mobilisaties kunnen leiden tot een verandering in de positie van het caput humeri. Als gevolg hiervan is er minder compressie in de subacromiale ruimte. Het is onduidelijk of dit komt door een direct effect op de humerus, of dat het indirect ontstaat als gevolg van verandering in de musculatuur.

Een beperking van dit onderzoek is dat er relatief veel uitvallers waren, waarbij mogelijk mensen hebben kunnen zitten die gefrustreerd waren dat er geen sprake was van verbetering. Ook is de sensitiviteit van de meetmethode van de mobiliteit van de thoracale wervelkolom niet heel hoog, wat voor vertekening van de resultaten zou kunnen zorgen. In het vervolg zou ook de groepsgrootte een aandachtspunt moeten zijn.

Concluderend kan gesteld worden dat mobilisaties van het bovenste deel van de thoracale wervelkolom of massage en mobilisatie van de weke delen aan de posteriore zijde van de schouder, gecombineerd met een thuisoefenprogramma, effectief zijn bij mensen met subacromiaal schouder impingement. Met name het functioneren en de endorotatiemobiliteit verbeteren met deze interventie. Ook is dit een duurzame verbetering; na 6 maanden is dit nog steeds aanwezig.

Bron: Land, H., Gordon, S., & Watt, K. (2019). Effect of manual physiotherapy in homogeneous individuals with subacromial shoulder impingement: A randomized controlled trial. Physiotherapy Research International, 24(2), e1768. https://doi.org/10.1002/pri.1768

Foto bij artikel door izusek / iStock