Lokale oefentherapie vergeleken behandeling van de wervelkolom bij patellofemorale pijn

Het patellofemorale pijnsyndroom is een chronische musculoskeletale aandoening, die gekarakteriseerd wordt door retro- en/of peripatellaire pijn. Het wordt meestal geprovoceerd door gewicht dragende activiteiten. In een gemiddelde populatie wordt er een prevalentie van 25% gerapporteerd. De meeste patiënten ervaren een gevoel van stijfheid, met name bij knieflexie en er wordt vaak pijn gevoeld bij lopen, hardlopen, springen, traplopen, langdurig zitten en hurken. Het ontstaan van het patellofemorale pijnsyndroom wordt gezien als multifactorieel; laxiteit van het kniegewricht, verminderde extensiekracht, afwijkend bewegen van de onderste extremiteit en verminderde coördinatie van de quadriceps worden gezien als risicofactoren. Ook worden meer proximale factoren beschreven die van invloed kunnen zijn, zoals disfunctie van de lumbosacrale regio en het sacro-iliacale gewricht en een afgenomen mobiliteit van de heup.

Oefentherapie wordt gezien als de meest effectieve interventie op lange en korte termijn, waarbij er aandacht besteed zou moeten worden aan zowel het functioneren van de knie als de heup. Het patellofemorale pijnsyndroom kan echter ook heel moeilijk behandelbaar zijn. Een patiënt kan jarenlang klachten ervaren. Dit kan zelfs leiden tot psychologische klachten zoals een hogere mate van stress, bewegingsangst, angst, catastroferende gedachten en depressie. In een recent onderzoek werd de aanbeveling gedaan om manuele therapie gericht op de wervelkolom te combineren met oefentherapie bij patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom. Manueel therapeutische behandeling bestaat uit een hands-on behandeling waarbij manipulaties en/of mobilisaties van de thoracolumbale en/of sacro-iliacale regio worden ingezet. De rationale achter manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom bij patellofemorale pijn, is gebaseerd op de segmentale innervatie van de knieregio; de thoracolumbale facetgewrichten (Th12-L3) hebben overeenkomstige innervatie als het kniegewricht (L2-S2). Een manipulatie van de thoracolumbale regio kan dus leiden tot een verandering in de afferentie. Hetzelfde geldt voor de overlap tussen de innervatie van het sacro-iliacale gewricht en de m. quadriceps femoris.

Er zijn geen eerdere onderzoeken uitgevoerd waarbij het verschil wordt bekeken tussen het effect van manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom en oefentherapie bij mensen met een patellofemoraal pijnsyndroom. Het doel van dit onderzoek is dan ook om te onderzoeken wat het verschil is in effect op de middellange termijn tussen lokale oefentherapie en manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom bij mensen met het patellofemorale pijnsyndroom.

Methode

Er is een randomized controlled trial uitgevoerd onder patiënten waarbij het patellofemorale pijnsyndroom is vastgesteld door een orthopedisch chirurg. De diagnostische criteria om het vast te stellen waren; enkel- of dubbelzijde anteriore knie pijn die door minimaal twee activiteiten werd geprovoceerd (springen, squatten, traplopen, hurken, langdurig zitten of de passieve patellaire compressie test). De deelnemers diende minimaal 16 jaar oud te zijn en zij dienden niet-traumautische anteriore knie pijn te hebben gedurende minimaal drie maanden. Als er sprake was andere aandoeningen in de regio van de knie of wervelkolom, is er geëxcludeerd.

De deelnemers zijn willekeurig verdeeld over twee groepen; lokale oefentherapie en manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom. De interventieperiode duurde zes weken. De groep die lokale oefentherapie uitvoerde, richtte zich op het versterken van de knie- en heupmusculatuur met een oefenfrequentie van drie keer per week op basis van de aanbevelingen van Kooiker et al. (2014). Hierbij trainden de deelnemers een keer per week onder begeleiding van een fysiotherapeut en twee keer per zelfstandig thuis. Tijdens de begeleide oefensessie zorgde de fysiotherapeut voor een geleidelijke opbouw in intensiteit, om zo meer te richten op spieruithoudingsvermogen. Dit werd aangevuld met mobilisaties van het patellfemorale gewricht. De groep die behandeld werd door manuele therapie werd een keer per week gedurende zes weken behandeld door een manueel therapeut. Hierbij werd er in het lichamelijk onderzoek gezocht naar een verschil in mobiliteit tussen links en rechts. Een manipulatie is ingezet als er sprake was van een beperking in een van de regio’s, dus alleen als daar een indicatie voor was. Naast deze behandeling werd er ook uitleg gegeven over de anatomie en waarom een manueel therapeutische behandeling effectief zou zijn bij anteriore knie pijn. Thuis dienden de deelnemers mobiliserende oefeningen te doen voor de thoracolumbale regio.

Bij aanvang zijn geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, duur van klachten, mate van sportparticipatie en eerdere behandeling voor de knie vastgelegd. Als er sprake was van patellofemorale kraakbeenschade, is dit geclassificeerd aan de hand van het systeem van Kellgren en Lawrence (graad 0 = afwezigheid van afwijkingen op de röntgenfoto, graad 1 = twijfelachtige gewrichtsafstand en mogelijke aanwezigheid van osteofyten, graad 2 = aanwezigheid van osteofyten en verminderde gewrichtsafstand). Knie pijn (VAS), functionaliteit (Nederlandse versie van de anterior knee pain scale) en kracht (Biodex) zijn vastgelegd  met gevalideerde meetinstrumenten. De metingen zijn uitgevoerd bij aanvang, na 6 weken en na 12 weken.

Resultaten

Er waren 78 mensen die binnen de inclusiecriteria vielen en uiteindelijk zijn er daar 43 van overgebleven die ook na 12 weken nog onderdeel waren van de follow-up. Er zijn geen deelnemers die een negatief effect hebben ervaren van de interventie. De deelnemers zijn verdeeld in een groep van 18 voor lokale oefentherapie en 25 voor manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom. Tussen deze twee groepen waren bij aanvang geen significante verschillen aanwezig, alleen waren er meer chrondrale letsels aanwezig in de groep die lokale oefentherapie uitgevoerd heeft.

Er zijn significante verschillen waargenomen voor alle uitkomstmaten, met name in de groep die manueel therapeutische behandeling onderging. In de groep die lokale oefentherapie onderging was er een significante afname na 6 en 12 weken op de maximale pijn en in de groep die manueel therapeutische behandeling kreeg, was er een significante afname op alle variabelen van pijn. Er waren ook wat significante verschillen tussen de twee groepen, waarbij de resultaten in de manueel therapeutische groep beter waren. Er waren geen verschillen tussen de groepen op de maximale piekkracht. In vergelijking met de aanvangsmeting was er alleen een significante verbetering in de piekkracht bij de groep die manueel therapeutische behandeling kreeg, 6 weken na de follow-up.

Discussie

Dit is het eerste onderzoek dat ondersteuning geeft aan de evidentie dat manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom effectiever is op de middellange termijn dan lokale oefentherapie bij mensen met het patellofemoraal pijnsyndroom. In vergelijking met lokale oefentherapie, zijn zes manueel therapeutische behandelingen van de wervelkolom leiden tot een relevant verschil in pijn en functionaliteit na 6 weken interventie en nog eens 6 weken later.

Er is al evidentie beschikbaar die aantoont dat manipulaties effectief zijn in het reguleren van de afferente informatie op verschillende niveaus in de wervelkolom. De knie (L2-S2), heup (L1-S4), lumbale facetgewrichten (L1-L5) en sacro-iliacale gewricht (L2-S3) hebben gemeenschappelijke innervatie, waardoor de afferente informatie van een gewricht kan leiden tot een hypo-algetisch effect in perifere structuren. Ook omdat het patellofemorale pijnsyndroom vaak een chronisch karakter heeft, is dit een belangrijk inzicht.

Voor beide interventies werd een positief effect gezien in het functioneren na 6 en 12 weken. Dit wordt ondersteund door eerder onderzoek, waarbij jonge atleten een programma uitvoerden van heup- en knieoefeningen. Er was in dit onderzoek sprake van een grotere verbetering in functionaliteit na manueel therapeutische behandeling, dit is waarschijnlijk het gevolg van een grotere afname van de pijn. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat manueel therapeutische behandeling van de lumbale en bekkenregio leiden tot een eerdere elektromyografische respons. De langdurig aanwezigheid van triggerpoints kan het gewricht beïnvloeden en een manipulatie kan dit positief veranderen.

Er waren geen verschillen tussen de twee groepen op de maximale piekkracht van de quadriceps na 6 en 12 weken. Als het wordt vergeleken met de aanvangsmeting, dan heeft de manueel therapeutische groep een lichte verbetering na 12 weken. Mogelijk is de inhibitie van de quadriceps hier de onderliggende verklaring.

Er zijn een aantal beperkingen van dit onderzoek te benoemen. Er kan allereerst sprake zijn van een placebo-effect omdat de deelnemers in de manueel therapeutische groep uitleg kregen dat zij de allerbeste interventie kregen bij deze klachten. Ook kan een manipulatie leiden tot psychologische- en fysiologische placebo-effecten. 81% van de patiënten had al eens eerder fysiotherapeutische behandeling ondergaan vanwege de anteriore knie pijn. Mogelijk zijn daardoor ook de uitkomsten beïnvloed. Het is daarom aan te raden om in vervolgonderzoek een controlegroep te hanteren waarbij een manipulatie wordt nagebootst, zodat het placebo-effect uitgesloten kan worden. Een grotere onderzoeksgroep zou dan ook de voorkeur hebben.

Een ervaren manueel therapeut heeft de behandelingen uitgevoerd op basis van het lichamelijk onderzoek. Het onderzoek van de mobiliteit van de heup heeft een hoge interbeoordelaarsbetrouwbaarheid, echter dat van de lumbale gewrichten is laag en ook van het sacro-iliacale gewricht is de betrouwbaarheid laag.

Tot slot is er een follow-up periode gehanteerd van 6 weken, hiermee kan er geen uitspraak gedaan worden over  langetermijneffecten. Er is al eerder aangetoond dat er een direct effect is van manueel therapeutische behandeling bij het patellofemoraal pijnsyndroom, echter zou in de toekomst onderzoek gedaan moeten worden naar de lange termijn en in combinatie met lokale oefentherapie.

Conclusie

De resultaten laten zien dat manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom effectiever is na 12 weken dan lokale oefentherapie in het verbeteren van de pijn en het functioneren bij mensen met het patellofemoraal pijnsyndroom.

Bron: Scafoglieri, A., Van den Broeck, J., Willems, S., Tamminga, R., van der Hoeven, H., Engelsma, Y., & Haverkamp, S. (2021). Effectiveness of local exercise therapy versus spinal manual therapy in patients with patellofemoral pain syndrome: medium term follow-up results of a randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 22(1). https://doi.org/10.1186/s12891-021-04310-9

Foto bij artikel door karelnoppe / Shutterstock