Leiden specifieke manipulaties tot positievere uitkomsten dan aspecifieke manipulaties?

Richtlijnen raden vaak aan dat spinale manipulaties gebruikt kunnen worden in de behandeling van klachten, echter is er onduidelijkheid over de snelheid, kracht en lokalisatie van de manipulatie. Binnen de manuele therapie heerst de overtuiging dat het belangrijk is om manipulaties op een zo specifiek mogelijke locatie toe te passen. De opleidingen zijn hier ook op ingericht omdat er vanuit wordt gegaan dat een zo specifiek mogelijke manipulatie een positieve invloed heeft op je uitkomsten. Daarom worden manipulaties gezien als een zeer complexe vaardigheid dat zeer veel oefening vereist.

Ook al bestaan er geen goede testen die in staat zijn om afwijkende bewegingen op een exacte locatie te lokaliseren, er bestaat wel enige evidentie die het nut van specificiteit bij manipulaties bekrachtigt. Zo weten we dat er bij dierenstudies biomechanische effecten zijn op de weefsel- en celstructuren op het gebied waar de manipulatie plaatsvindt. Spinale stijfheid neemt bijvoorbeeld sneller af op de plek van manipulatie ten opzichte van aan aangrenzend segmentaal niveau. Ook werden er meer actiepotentialen gemeten in de spierspoeltjes op de specifieke locatie ten opzichte van een aangrenzend niveau. Het is echter nog onbekend of deze resultaten zich ook vertalen naar het menselijk lichaam en of het klinische relevantie heeft. Indien specificiteit van een manipulatie klinisch relevant zou zijn, mag je verwachten dat een aspecifieke manipulatie andere uitkomsten geeft.

Daarom kijkt deze systematic review van klinische studies naar de uitkomsten van manipulaties gericht op subjectief klinisch relevante spinale niveaus ten opzichte van manipulaties gericht op een ander spinaal niveau.

Methode

Manipulaties werden gedefinieerd als HVLA (high velocity, low amplitude). De manipulaties moesten door mensen worden uitgevoerd. Non-thrust manipulaties werden geëxcludeerd, evenals studies waar manipulaties door mensen werden vergelijken met manipulaties door robots of andere mechanica. Ook vergelijkingen met sham-manipulaties werden geëxcludeerd. De specifieke manipulaties werden met de volgende niet-specifieke manipulaties vergeleken:

• Specifieke manipulaties aan de ipsilaterale zijde ten opzichte van de contralaterale zijde (dus ‘hetzelfde niveau’).
• Specifieke manipulaties ten opzichte van manipulaties ergens anders in dezelfde regio (cervicaal, thoracaal of lumbaal, dus ‘dezelfde regio’).
• Specifieke manipulaties ten opzichte van een regio verder weg (dus ‘andere regio’)

Er werden initieel 3288 publicaties gevonden waarvan er uiteindelijk tien werden geïncludeerd. Negen van de tien studies waren van hoge kwaliteit met een lage risk of bias.

Resultaten

Bij negen van de tien studies werden er geen significante verschillen tussen de groepen gevonden. De ene studie die wel een significant resultaat vond, namelijk een significante verbetering van nekpijn direct na de behandeling bij de groep van specifieke nekmanipulaties, had een hoog risico op bias.

Conclusie

Er bestaat op het moment geen overtuigende evidentie dat specificiteit voor manipulaties ondersteunt. Op basis van deze bevindingen lijkt het niet van belang dat de manipulatie specifiek gericht wordt op het gebied dat als klinisch relevant wordt beoordeeld door de behandelaar. Of dit ook voor objectieve uitkomsten geldt, is nog niet bekend. Een meer genuanceerd denkkader met betrekking tot spinale manipulaties is van belang in de praktijk en op de opleidingen manuele therapie.

Opmerkingen samenvatter

Dit is een artikel dat stof zal doen opwaaien. Veel manueel therapeuten en patiënten hechten waarde aan de ogenschijnlijk bijzondere techniek van het manipuleren. De manueel therapeut ziet het vaak als uitdaging om zo specifiek mogelijk het beweegprobleem van de wervelkolom in kaart te brengen, waarbij specifiek segmentaal onderzoek als onmisbaar wordt beschouwd.

Echter is het de vraag hoe relevant dit is voor de uitkomst van je behandeling en de zelfredzaamheid van de patiënt. Hoewel manipulaties zeker een plaats hebben in de behandeling van (onder anderen) de wervelkolom, is het vooral belangrijk dat wij ons afvragen met welk doel een manipulatie wordt toegepast.

Dit artikel laat duidelijk zien dat hoogspecifiek bewegingsonderzoek van de wervelkolom niet alleen onnodig lijkt, maar ook niet waardevoller is ten opzichte van een algemeen bewegingsonderzoek. De reden dat specificiteit niet essentieel lijkt, is naar mijn mening vooral te wijten aan de fysiologische mechanismen van manipulaties.

Zoals dit artikel aangeeft weten we dat manipulaties kortstondig een verbetering geven in de mobiliteit in dat gebied. Dit kunnen wij als therapeut gebruiken als aangrijpingspunt om de patiënt weer te helpen met bewegen zodat zij activiteiten kunnen gaan oppakken die voor hen waardevol zijn. Te veel waarde hechten aan de specificiteit van manipulaties kan naar mijn idee een negatief effect hebben op de uitkomsten van de patiënt omdat het kan leiden tot hypervigilantie op het specifieke behandelde gebied.

Het is belangrijk dat er zowel in de behandeling als in de opleidingen een genuanceerd beeld ontstaat over wat de meerwaarde is van de manipulatie binnen een behandeltraject. Op deze manier kan het accent verlegd worden naar een meer biopsychosociale benadering. Daarnaast is het van belang dat de manueel therapeut in het oog van de patiënt niet alleen gezien wordt als de persoon die kan manipuleren, maar ook als de persoon die in zo’n breed mogelijk context de patiënt kan helpen met zijn gezondheidsprobleem.

Bron: Nim, C.G., Downie, A., O’Neill, S. et al. The importance of selecting the correct site to apply spinal manipulation when treating spinal pain: Myth or reality? A systematic review. Sci Rep 11, 23415 (2021). https://doi.org/10.1038/s41598-021-02882-z

Foto bij artikel door YURII MASLAK / Sutterstock.