Is fysiotherapie effectiever bij lumbale stenose dan thuis oefenen?

Lumbale spinale stenose is een aandoening die veel voor komt en er bij oudere mensen voor zorgt dat de conditie afneemt. Het wordt gekenmerkt door neurogene claudicatio, samen met pijn in de benen en waarbij neurologische symptomen worden geprovoceerd door wandelen. Als gevolg hiervan wordt het wandelen vaak vermeden, wat ertoe leidt dat de wandelafstand en mate van fysieke activiteit afnemen. Conservatieve behandeling wordt meestal aangeraden, ook omdat het beloop vaak geleidelijk progressief is. Voorbeelden van conservatieve behandeling zijn medicatie, injecties, fysiotherapie en het geven van voorlichting aan de patiënt. Fysiotherapeutische behandeling bestaat uit flexieoefeningen, krachtoefeningen en het verbeteren van de aerobe conditie.

In eerdere onderzoeken is aangetoond dat oefentherapie bij patiënten met lumbale stenose effectiever is op de korte termijn, dan niets doen. Fietsen en ondersteund wandelen hadden hetzelfde effect. Er is echter geen onderzoek gedaan naar het verschil tussen het doen van oefeningen onder supervisie of het doen van zelfstandige oefeningen. Het doel van dit onderzoek is dan ook om de effectiviteit te onderzoeken van gesuperviseerde oefentherapie in vergelijking met zelfstandige oefentherapie bij patiënten met lumbale stenose.

Methode

Er is randomised controlled trial opgezet om het effect van gesuperviseerde fysiotherapie te vergelijken met het effect van zelfstandige oefentherapie. Inclusiecriteria waren dat er sprake moest zijn van neurogene claudicatio met pijn en/of een doof gevoel in de onderste extremiteit, met of zonder lage-rugpijn. De stenose diende bevestigd te zijn op MRI en er diende geen effect te zijn van medicamenteuze behandeling op de klachten. De deelnemers diende 50 jaar en ouder te zijn en werden willekeurig verdeeld in de twee groepen. Deelnemers zijn geëxcludeerd als er in de voorgeschiedenis een specifieke behandeling was geweest aan de wervelkolom of als er andere gezondheidsproblemen aanwezig waren die dit konden beïnvloeden.

Interventie

De fysiotherapeutische oefentherapie werd twee keer per week, gedurende 6 weken uitgevoerd. Alle patiënten werd gevraagd om dagelijks een wandeling te maken, zonder dat er daarbij klachten werden geprovoceerd. Dit is bijgehouden met een stappenteller. Ook dienden alle patiënten oefeningen te doen, minimaal twee keer per dag; lumbale flexie, heffen van de borst in rugligging, het maken van een bruggetje in rugligging en het uitvoeren van de ‘Superman’-oefening. Deelnemers in de groep die alleen thuisoefeningen uitvoerden, werden eenmaal per week begeleid door een fysiotherapeut om goede uitvoering van de oefeningen te waarborgen.

De fysiotherapeutische behandeling voor de onderzoeksgroep bestond uit manuele therapie (manipulatie, rekken, massage van thoracale en lumbale wervelkolom, bekken en onderste extremiteit), rek- en krachtoefeningen, fietsen en wandelen met ondersteuning.  De oefeningen die hierbij werden uitgevoerd waren gericht op de romp en de onderste extremiteit; plank, zijwaartse plank, back extension, squats. Dit werd uitgevoerd in 2-3 sets van 10 herhalingen. Het rekken werd 3 keer gedaan met een duur van 30 seconden. Fietsen werd gedaan gedurende 20 minuten, met een intensiteit van 50-60% van de hartslagreserve.

De primaire uitkomstmaat was de verandering in klachten na zes weken, gemeten met de Zurich Claudication Questionnaire. Secundaire uitkomstmaat was de score op de self-paced walking test (maximale wandelafstand tot de klachten opkwamen), lage-rugpijn, beenpijn en mate van doofheid in het been gemeten met de NRS. Daarnaast zijn er nog een aantal andere vragenlijsten afgenomen die gericht waren op o.a. de kwaliteit van leven en (bewegings)angst. De therapietrouw bij de groep die zelfstandige oefeningen uitvoerde is gemeten met een dagboek en een stappenteller. In de eerste week diende de patiënten een normale wandelafstand aan te houden, vanaf de tweede week werd gevraagd om dit uit te breiden. De MRI-beelden zijn beoordeeld om de ernst van de stenose te bepalen.

Resultaten en discussie

Er hebben 86 patiënten deelgenomen in het onderzoek; 39 mannen en 47 vrouwen, gemiddeld 72.7 jaar oud. Er zijn 43 deelnemers willekeurig toegewezen aan de fysiotherapie groep en 43 aan de groep die zelfstandig oefeningen deed. De groepen waren bij aanvang overeenkomstig in leeftijd, geslacht, BMI, duur van de klachten, bevindingen op de MRI en de andere uitkomstmaten. Er is in iedere groep één deelnemer uitgevallen.

Na zes weken had de fysiotherapie groep op alle uitkomstmaten een grotere verbetering dan de groep die zelfstandige oefeningen deed. De therapietrouw was overeenkomstig in de twee groepen. Dit suggereert dat het uitvoeren van oefeningen onder supervisie leidt tot een significante verbetering in ernst van de klachten, fysiek functioneren, loopafstand, pijn, beperkingen en mate van fysieke activiteit bij mensen met lumbale stenose, in vergelijking met het uitvoeren van zelfstandige oefeningen, na 6 weken.

In een eerder onderzoek is aangetoond dat het doen van zelfstandige oefeningen niet effectiever is dan alleen advies en educatie. In dit onderzoek is er echter wel toegevoegde waarde van de zelfstandige oefeningen aangetoond, echter met maar een klein resultaat tot gevolg. Operatieve behandeling is ook een optie bij lumbale stenose, dit heeft echter een groter risico op complicaties, de hersteltijd is langer en ander onderzoek heeft aangetoond dat fysiotherapeutische begeleiding tot een vergelijkbaar resultaat leidt. De deelnemers in dit onderzoek hadden allen een verbetering in de hoeveelheid dagelijkse stappen, echter in de fysiotherapie groep was deze verbetering groter (36% tegenover 16% bij de zelfstandige groep) en dit sluit aan bij de resultaten van andere onderzoeken.

Er was geen verschil in de mate van angst, depressie en bewegingsangst tussen de twee groepen. Eerder onderzoek heeft aangetoond dat het belangrijk is om deze te betrekken in een revalidatieprogramma omdat dat effectiever is dan alleen biomedische interventies.

Dit onderzoek heeft enkele beperkingen. Er is geen lange termijn data beschikbaar en er is geen follow-up geweest. Wel concludeert men dat het resultaat van de interventie op korte termijn kan bijdragen in de afweging of er wel of geen operatie uitgevoerd wordt. De twee groepen voerden allebei evenveel oefensessies uit, echter was de hoeveelheid dagelijkse stappen significant hoger in de fysiotherapie groep. Daarnaast zijn mensen met lumbale stenose die een operatieve behandeling zouden krijgen geëxcludeerd, wat mogelijk betekent dat de deelnemers in dit onderzoek relatief weinig klachten hadden. Over het effect van de manuele therapie in de fysiotherapiegroep kan geen uitspraak gedaan worden. Er wordt aangeraden om in het vervolg minder vormen van therapie te combineren, zodat er een specifiekere uitspraak gedaan kan worden over het resultaat.

Conclusie

Fysiotherapeutische behandeling die bestaat uit manuele therapie, individueel begeleidde oefeningen, wandelen met ondersteuning en fietsen leidt tot significante resultaten op korte termijn in ernst van de klachten, mate van fysiek functioneren, loopafstand, pijn, beperkingen en mate van fysieke activiteit in vergelijking met zelfstandige oefentherapie bij mensen met lumbale stenose. Dit betekent dat deze doelgroep positieve resultaten zou kunnen ervaren van deze vorm van therapie, waarmee mogelijk operatieve behandeling kan worden uitgesteld of voorkomen.

Bron: Minetama, M., Kawakami, M., Teraguchi, M., Kagotani, R., Mera, Y., Sumiya, T., Nakagawa, M., Yamamoto, Y., Matsuo, S., Koike, Y., Sakon, N., Nakatani, T., Kitano, T., & Nakagawa, Y. (2019). Supervised physical therapy vs. home exercise for patients with lumbar spinal stenosis: a randomized controlled trial. The Spine Journal, 19(8), 1310–1318. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2019.04.009.

Foto bij artikel door adamkaz / iStock