Instabiliteit lage rug bepalend voor keuze graded activity versus motor control strategie

RCT’s en systematische reviews die de effectiviteit van interventies bij mensen met chronische lage rugpijn onderzoeken, vinden vaak maar kleine effecten van de behandeling. Hierdoor ligt de prioriteit op dit gebied momenteel op het kijken welke karakteristieke patiënten specifiek reageren op een bepaalde behandeling. Oefeningen ter bevordering van de motorische controle zijn erop gericht om controle en coördinatie van spieren rondom wervelkolom en bekken te optimaliseren. Daarom wordt verondersteld dat deze behandeling het beste werkt bij mensen die een verminderde spinale stabiliteit hebben. Graded activity daarentegen gebruikt een cognitief-gedragstherapeutische aanpak om de activiteiten tolerantie te vergroten, gecombineerd met correctie van fysieke belemmeringen. Theoretisch gezien zou deze aanpak het best werken bij patiënten die fysiek gedeconditioneerd zijn en inefficiënt gedrag vertonen.
Het doel van deze studie was om op een eenvoudig wijze de klinische karakteristieken van de patiënten vast te stellen om te beoordelen welke vorm van therapie het beste resultaat zou behalen.

Methode

Deelnemers werden geïncludeerd als ze chronische aspecifieke lage rugklachten hadden die langer dan 3 maanden bestonden.

Interventies

Motor control therapie: het primaire doel van de motor control therapie was om de patiënt te leren controle en coördinatie terug te krijgen over de spieren rondom de wervelkolom en het bekken door middel van de principes van motor learning. Het behandelplan werd individueel vastgesteld. De eerste fase bestond uit het activeren van spieren waarvan bekend is dat ze vaak slechte controle hebben (bv transversus abdominis, multifidus en bekkenbodem spieren) en het normaliseren van spieren die vaak overactief zijn (bv obliquus externus abdominus). In de tweede fase werden meer functionele activiteiten geoefend.
Graded activity: het doel van de graded activity was om de activiteiten tolerantie te verhogen door individuele submaximale oefeningen. De uitbreiding van de oefeningen was tijd-gerelateerd in plaats van pijn-gerelateerd. Cognitief-gedragstherapeutische interventies werden gebruikt om negatieve emoties en bewegingsangst te verminderen.

Patiënten karakteristieken

Er werden 7 mogelijke voorspellende karakteristieken gedefinieerd:

• tolerantie om te wandelen,
• gewoontes ten aanzien van fysieke activiteit,
• zelfgerapporteerde tekenen van instabiliteit,
• zelf-regulatie,
• coping strategie,
• angst voor de pijn,
• psychosociale risico factoren.

Elk van deze voorspellers werd geobjectiveerd door middel van een meetinstrument en het veronderstelde effect van motor control therapy versus graded activity werd beschreven (zie tabel). De veronderstelling was dat graded activity vooral geschikt zou zijn bij mensen met lage wandel-tolerantie, laag niveau van fysieke activiteit, lage zelfrapportage van instabiliteitsklachten, lage zelfregulatie, laag niveau van coping, veel angst en hoog psychosociaal risico. Motor control oefeningen werden verondersteld het meest effectief te zijn bij mensen met hoge zelfgerapporteerde instabiliteit.
De metingen van pijn en functie werden gedaan bij baseline, na 2 maanden, 6 maanden en 12 maanden. Pijn werd gemeten op een schaal van 0-10, functie op een Patient Specifieke Functionele schaal, ook met een score van 0-10.

Resultaten

In totaal deden 172 mensen mee aan dit onderzoek, waarvan 86 ingedeeld werden in de graded activity groep en 86 in de motor control groep. Er werd gevonden dat motor control oefeningen inderdaad betere functionele uitkomsten had na 12 maanden dan graded activity bij patiënten met hoge zelf-gerapporteerde tekenen van klinische instabiliteit. Bij mensen die hier laag op scoorden was graded activity de meest effectieve interventie. Mensen met een lage copingscore, lage angst en laag psychosociaal risico reageerden ook significant beter op graded activity dan op motor control therapie, maar deze waarden behaalde niet de klinisch relevante drempel. Mensen zonder instabiliteit bleken na een jaar significant betere scores te halen op fysiek functioneren na graded activity, vergeleken met motor control oefeningen. Dit verschil was ook klinisch relevant. Bij klinische instabiliteit (score lager dan 9 op LSIQ) bleek motor controle therapie meer effectief, bij hogere scores was graded activity de interventie met de beste resultaten.

Opmerkingen samenvatter

Dit is een methodologisch goed en uitgebreid onderzoek geweest, waarin niet alleen wordt gekeken naar de effectiviteit van een behandeling, maar vooral ook wordt gekeken welke therapie het beste bij een specifieke patiënt past. Van alle onderzochte voorspellers bleek er één significant en klinisch relevant en dat was zelfgerapporteerde klinische symptomen van instabiliteit. Dit zou impliceren dat het afnemen van een eenvoudige vragenlijst (de Lumbar Spine Instability Questionnaire, Cook 2006) therapeuten kan helpen de meest effectieve interventie te kiezen bij deze groep; met instabiliteit motor control therapie, zonder instabiliteit graded activity.