Pijneducatie is goed, mindfulness is beter bij chronische pijn

Uit onderzoek blijkt dat ongeveer 19% van de volwassenen in Amerika last heeft van chronische pijn. Bij veteranen van het Amerikaanse leger is er een hogere prevalentie van pijn en deze pijn is heviger. Van hypnose en mindfulness meditatie is bekend dat het effectief is in het verminderen van pijn. Voor fysiotherapeuten is dat interessant want mindfulness kan eenvoudig geïntegreerd worden binnen de fysiotherapeutische context. Voor hypnose ligt dat ander. Binnen de fysiotherapie past het beter om het woord ‘suggestie’ of ‘auto-suggestie’ methode te gebruiken.

Deze randomized controlled trial is opgezet met als doel om onderzoek te doen naar het effect van hypnose en mindfulness meditatie bij veteranen met chronische pijn. Hierbij is er een vergelijking gemaakt met een actieve controlegroep die pijneducatie kreeg. Er is gekozen voor een gevarieerde onderzoeksgroep, omdat eerder onderzoek juist verricht is bij hele specifieke populaties. Ook komt chronische pijn voor in allerlei populaties. De hypothese is dat hypnose en mindfulness training leiden tot een grotere vermindering in pijn dan pijneducatie.

Methode

De deelnemers die zijn geïncludeerd zijn 18 jaar of ouder, met een gemiddelde pijn van 3 of hoger en een maximale pijn van 5 (VAS). De klachten waren minimaal drie maanden aanwezig, gedurende 75% van de tijd. Deelnemers zijn geëxcludeerd als er sprake was van cognitieve of ernstige psychologische problematiek. De metingen zijn verricht bij aanvang van het onderzoek, tijdens het onderzoek (week 2, 4 en 6) en na het onderzoek (week 8 en na 3 en 6 maanden). De uitkomstmaten zijn gericht op de gemiddelde pijn en de subjectieve ervaring van pijn door middel van betrouwbare meetinstrumenten (pijn interferentie, emotionele stress en depressie en slaapkwaliteit).

De deelnemers zijn gerandomiseerd verdeeld over de groepen en de interventies zijn ‘geblindeerd’ uitgevoerd. Er zijn 12 onderzoeksgroepen ingezet, met 18-34 deelnemers per groep.

De interventie bestond uit acht 90 minuten durende groepslessen, gedurende 8-10 weken. De groepen bestonden hierbij uit 3-12 deelnemers. De interventies zijn volgens een gestandaardiseerd protocol uitgevoerd. Daarnaast voerden de deelnemers ook huiswerkoefeningen uit. De therapietrouw is bijgehouden voor alle groepen.

Hypnose

Het onderliggende effect van hypnose is dat mensen getraind kunnen worden in het bereiken van een staat van verhoogde concentratie en suggestibiliteit. Dit kan leiden tot een verandering in perceptie, gevoelens, gedachten en gedrag.

De behandeling bestaat uit een hypnose volgens een protocol, bestaande uit inductie, hypnose, en een posthypnotische suggestie. Dit duurde 15-20 minuten per behandeling. Alle suggesties die worden gegeven hebben betrekking op de betekenis van pijn, verbetering in gemoedstoestand, verbetering in gedachten en omgang met de klachten. Thuis werd dit herhaald door de deelnemers met een audio-opname.

Mindfulness training

Tijdens de mindfulness training worden de lichaamssensaties, gedachten en emoties geobserveerd. Dit gebeurt van moment tot moment, zonder oordeel, waardoor vervolgens de perceptie wordt verbeterd. Door mindfulness training wordt zowel de aandachtsregulatie als de emotieregulatie sterker. Door het neutraal accepteren van de pijn kan de negativiteit van de pijnbeleving verminderen. Iedere behandeling bestaat uit mindfulness meditatie volgens een protocol en duurt 3-45 minuten. Ook hierbij wordt er thuis geoefend met een audio-opname.

Pijneducatie controlegroep

Er is een actieve controlegroep ingezet, waarbij er ingestoken werd op de kennis van de deelnemers over chronische pijn en het vergroten van het zelfmanagement. Dit werd gedaan door een combinatie van discussievoering en didactische instructie. Onderwerpen die hier centraal stonden waren het biopsychosociale model, slaaphygiëne en gemoedstoestand. Deze sessies duurden 15-25 minuten.

Resultaten

Er hebben 328 mensen deelgenomen aan deze studie. Gemiddeld zijn er 7 van de 8 behandelingen uitgevoerd.

De deelnemers in alle drie de groepen hadden een significante afname van de gemiddelde pijnscore na afloop van de behandeling. Er was geen significant verschil in verbetering tussen de drie groepen direct na de behandelperiode. Echter, 3 en 6 maanden na de interventie was er in de hypnose groep een grotere afname van de gemiddelde pijn, in vergelijking met de pijneducatie controlegroep. Na 6 maanden was er in zowel de hypnose als de mindfulness trainingsgroep een grotere afname van de gemiddelde pijn, in vergelijking met de pijneducatie controlegroep. Tussen de hypnose en mindfulness meditatie groep is er geen significant verschil.

Er is geen significant effect op één van de secondaire uitkomstmaten na de behandeling en na drie maanden. Na 6 maanden is er wel een significant effect gemeten op de ergste pijn, pijn interferentie en mate van depressieve symptomen. Hypnose gaf het beste resultaat op de pijn interferentie in vergelijking met de controlegroep, maar ook mindfulness training gaf resultaat. Bij hypnose was er sprake van een afname van het gemiddelde van depressieve symptomen, dit was niet het geval na mindfulness training.

De deelnemers die gebruikt maakten van opioïde medicatie was verschillend tussen de groepen bij aanvang van het onderzoek. Het lijkt erop dat de deelnemers in de hypnose groep na afloop van de interventie meer gebruikmaakten van medicatie, rekening houden met het verschil voorafgaande aan het onderzoek.

Deelnemers in iedere groep hadden minimaal enige verbetering in de pijn na de behandeling. De tevredenheid over het effect van de behandeling was het hoogst in de hypnose groep, gevolgd door de mindfulness trainingsgroep en tot slot de pijneducatie groep. De zelfervaren verbetering in pijn was klinisch relevant in de pijneducatie groep en mindfulness trainingsgroep, maar niet in de hypnose groep. Bij 30% van de deelnemers van de pijneducatie groep was er sprake van een grote mate van verbetering in het omgaan met de pijn. Dit was echter significant lager dan in de hypnose groep (52%) en mindfulness trainingsgroep (45%).

Discussie

Alle drie de interventies hebben in dit onderzoek geleid tot een afname van de gemiddelde pijn direct na afloop van het onderzoek. In zowel de hypnose groep als de mindfulness meditatie groep was er geen sprake van een significant grotere vermindering van de gemiddelde pijn in vergelijking met de pijneducatie groep, direct na afloop van de interventie. Belangrijk voor fysiotherapeuten is het besef dat hypnose of mindfulness training in de follow-up juist wel meer vermindering op pijn lieten zien dan de pijneducatie groep.

Bovendien suggereren de resultaten dat de voordelen van hypnose en mindfulness training verder reiken dan alleen verbetering in pijn. Dit geldt niet voor de pijneducatie groep. In vergelijking met eerder onderzoek is er sprake van een significant grotere afname van gemiddelde pijn, pijn interferentie, depressieve symptomen en ergste pijn in de hypnose en mindfulness trainingsgroep, in vergelijking met de pijneducatie groep. De pijn interferentie en depressieve symptomen waren een secondaire uitkomstmaat, maar gezien het effect wat in dit onderzoek is aangetoond, is het mogelijk belangrijker dan de gemiddelde pijn. Er zijn geen significante verschillen aangetoond tussen hypnose en mindfulness meditatie.

Er zijn ook enkele beperkingen van dit onderzoek te benoemen. Allereerst is er sprake van een grote groep therapeuten die de behandelingen uitvoerden, waardoor er mogelijk bias kan zijn ontstaan. Ondanks dat de deelnemers gerandomiseerd zijn verdeeld, was er wel een verschil tussen de groepen in o.a. karakteristieken en gebruik van opioïden bij aanvang van het onderzoek. Zoals ook al eerder aangegeven, moet er rekening gehouden worden met de specifieke populatie die hier onderzocht is. En tot slot is er een controlegroep ingezet die ook een vorm van interventie kreeg.

Conclusie

Dit is de eerste randomized controlled trial die het effect vergelijkt van hypnose, mindfulness training en pijneducatie. Er is geen significant verschil tussen de behandelvormen direct na de interventieperiode. Hypnose en mindfulness meditatie zijn echter wel effectiever op de langere termijn, in vergelijking met de pijneducatie controlegroep. Bottomline voor fysiotherapeuten: pijneducatie is goed, mindfulness training is beter. Met andere woorden pijneducatie moet aangevuld worden met andere effectieve psychosociale interventies.

Breng als fysiotherapeut meer mindfulness in je werk. Zie de opleidingen: de Mindful Fysiotherapeut.

Bron: Williams, R. M., Day, M. A., Ehde, D. M., Turner, A. P., Ciol, M. A., Gertz, K. J., Patterson, D., Hakimian, S., Suri, P., & Jensen, M. P. (2022). Effects of Hypnosis vs Mindfulness Meditation vs Education on Chronic Pain Intensity and Secondary Outcomes in Veterans. Pain, Publish Ahead of Print. https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000002586

Foto bij artikel door martin-dm / iStock.