Hoe zet je bewegingsimprovisatie in bij patiënten met Parkinson?

Parkinson wordt gekenmerkt door motorische rigiditeit en tremoren, hypokinesia, ‘stooped posture’, veranderingen in de stem, maskergezicht, en progressief verlies van peri- en extrapersoonlijk gebruik van de ruimte. In deze samenvatting kijken we hoe dansante elementen binnen een fysiotherapeutische context geplaats kunnen worden, als het gaat om het behandelen van patiënten met Parkinson. Dat vraagt een nieuwe manier van denken en kijken naar bewegen.

Effect van dansant bewegen in het algemeen

Onderzoek toont dat dans sessies is groepen een gunstig effect heeft op functionele maten en kwaliteit van leven. Het heeft additionele effecten ten opzichten van gangbare aerobe training, bijvoorbeeld op evenwicht.
De fysieke inspanning bij dans bevordert de bloedstroom, trophotrope factoren, en anti-inflammatoire cytokines waardoor dopaminerge neuronen en synapsen beschermd worden. Het creëert een omgeving in het brein dat plasticiteitsleren bevordert. Dansant bewegen onderscheidt zich van gangbare fysieke trainingen dat het aanleren van nieuwe bewegingspatronen centraal staat. Het aanleren van nieuwe bewegingen versterkt het gevoel van zelfsturing en het vermogen autonoom en onafhankelijk in de wereld te handelen. Het is de belichaamde ervaring van ‘ik kan het’. Dit gevoel van ‘ik kan het’, helpt om bewegingsintenties om te zetten in daadwerkelijk gedrag.
Het meeste onderzoek naar het effect van dansant bewegen bij Parkinson is uitgevoerd met choreografie dansen (moderne dans en ballet) of sociale danssystemen (tango, ballroom en volksdans). Bewegingsimprovisatie daarentegen is niet extern voorschrijvend, maar doet een appel op het vermogen om nieuwe bewegingen te creëren in het huidige moment.

Dansante bewegingsimprovisatie heeft voordelen voor Parkinson patiënten

Bij dansante bewegingsimprovisatie wordt gebruik gemaakt van verbale auditieve cueing (VAC). Dit zijn uitingen van bijvoorbeeld de fysiotherapeut die ideeën ten aanzien van de danste bewegingsimprovisaties uitlokken. Het zijn geen instructies voor expliciete bewegingen, maar de patiënten moeten de bewegingen zelf selecteren. Bijvoorbeeld loop van een zijde van de ruimte naar de overkant en pauzeer drie keer op een moment die je zelf kiest. Andere verbale audieve ceus stimuleren meer de bewegingskwaliteit, zoals ‘verbeeld je dat je onderwater zwemt’, ook al zit de patiënt op een stoel. Bewegingsimprovisatie kan gedaan worden op het ritme van de muziek of juist niet. Dansante bewegingsimprovisaties op het ritme kan bij Parkinson belangrijke voordelen hebben.
De auteurs kennen slechts twee kleine studies die dansante bewegingsimprovisaties bij Parkinson onderzocht hebben. Een studie betrof twee weken van contact improvisatie en een andere studie betrof 7 weken waarbij allerlei improvisationele en verbale cueings werden geven. Beide studies laten gunstige effecten zien op het bewegend functioneren, zoals verbeterd looppatroon, evenwicht, en opstaan en aanlopen vanuit een stoel (TUG). Een casestudie toont dat dansante bewegingsimprovisaties bij Parkinson de connectiviteit tussen de basale ganglia en de premotorcortex verbetert.

Dansante bewegingsimprovisaties en het automatische bewegen bij Parkinson

Bij Parkinson is het automatische bewegen (lopen en evenwicht) verminderd door degeneratie van de dopamine neuronen in de basaleganglia. Het sensomotorische deel van de basale ganglia wordt het eerst aangetast. Door dit verlies van automatisch bewegen moet het bewegen door de patiënt ingezet worden via bewuste keuze en dat is cognitief belastend.
Onderzoek toont dat dansante bewegingsimprovisaties de cognitieve felixibileit van (normale) ouderen bevorderd. Interessant is dat de frontale cortex tijdens dansante bewegingsimprovisaties relatief gedeactiveerd wordt terwijl de motor en premotor regionen juist meer geactiveerd zijn. Dat wijst in de richting van minder cognitief aansturen en meer geautomatiseerd bewegen.

Dansant bewegingsprogramma opzetten

Soriano, een universitaire dansdocent, heeft ervaring opgedaan met mild-moderate stage Parkinson. Haar programma richt zich op het vermogen om bewegingsimprovisaties te genereren en bevordert zo adaptief bewegen. Het programma richt zich niet op één specifieke functionele uitkomst, zoals evenwicht. De docent heeft pilots gedraaid met patiënten met Parkinson (mild/ moderate – Hoehn and Yahr 1,5-3) en hun zorgpartners. Ze heeft het programma ook gedraaid met ouderen zonder Parkinson. De wekelijkse lessen duurden 1 uur.

Vereisten voor een veilige bewegingsgroep

Vier centrale principes zorgen voor een veilig groepsgevoel en sociale binding: niet-oordelend, niet-wedijveren, nieuwsgierigheid en speelsheid, en risico’s nemen.

• Niet-oordelen: je vrij voelen zo te bewegen zoals het is. Dit moet actief nagestreefd worden. Dat kan door dit verbaal te benadrukken dat er geen fouten of betere manieren zijn, maar ook door het bewegingslessen te noemen en geen dans. Ieder heeft zijn eigen unieke karakter in bewegen en expressie. Dit wordt geaccepteerd.
• Niet-wedijveren. Iedereen kan dansen, op een of andere manier. Ongeacht leeftijd of stadium of aandoening. Hoeveel men kan en de expressieve kwaliteit is om het even. De verbale cues lokken bewegen uit en zijn geen uitvoering norm. Als op een cue een bewegingskeuze is gedaan wordt dit benaderd met ‘ja en wat valt er nog meer te verkennen?’ om verdere exploratie aan te moedigen. Uitspraken worden voorkomen zoals: ‘nee, niet zo…’of ‘probeer dit eens… ‘.
• Nieuwsgierigheid en speelsheid: dit wordt niet zo zeer aangemoedigd door opmerkingen als ‘ga door met bewegen’, maar door ‘blijf nieuwsgierig en geïnteresseerd in wat je aan het doen bent’. ‘Niets is heilig, alles mag’ is een VAC die benadrukt dat elke spontane beweging deel is van een doorlopend groepsspeelveld.
• Risico’s nemen: fysieke risico’s nemen wordt aangemoedigd, binnen vellige grenzen natuurlijk. Door toegenomen vertrouwen gaan de patiënten sneller reageren en met meer variatie en flexibiliteit. Veiligheid wordt bevorderd door zelf de eigen grenzen goed te bewaken en bijvoorbeeld door te gaan zitten of steun te zoeken. Overgangen (transities) worden zorgvuldig bewaakt en niet als bewegingsimprovisatie uitgevoerd. Immers van zitten naar staan vraagt aandacht en behelst risico. De zorgpartner kan hier helpen. VAC benadrukt dat men oog moet houden voor anderen en de omgeving, en zegt niet ‘pas op dat je niet valt’. Veiligheid wordt ook bewaakt door een voorzichtige opbouw in complexiteit van de opdrachten.

Trainen

Elke dansante bewegingsimprovisatie behelst meerdere uitdaging voor de balans, ruimtelijk gewaarzijn en omgevingsbarrières, bewustzijn van zelf en anderen in de ruimte. Ze vragen een respons van het lichaam en het brein in zowel automatisch als intentioneel bewegen. Trainingsstrategieën om deze cognitieve / fysieke uitdaging te faciliteren zijn: actieve imaginatie, variabiliteit en pacing.

• Actieve imaginatie: bijvoorbeeld van een strand verbeelding waarbij de deelnemer zit maar dansant improviserend een handdoek neer legt, de lunch uitpakt, naar de zee rent, een haai ontwijkt etc.
• Variabiliteit: variabiliteit uitdagen is gunstig voor motorisch functioneren. Reden waarom de verbale auditieve cueing soms sneller achter elkaar gegeven worden, bijvoorbeeld na 2 minuten zodat men direct moet beslissen en reageren. Of dubbeltaken zoals verkeer regelen met links en appelsplukken met rechts. Of men krijgt de instructie een lichaamsvorm aan te nemen die niet op de eerste lijkt etc. Of doe de tweede met je onderlichaam. Of zwem met je bovenlichaam en ‘beweeg met je knieën op en neer’.
• Pacing: een zeker tempo in de verbale auditieve cueing houden is belangrijk om denken over het bewegen, oude patronen, en na-apen niet te veel kans te geven.

Muziek selectie

Muziek is niet altijd bedoeld om een nadrukkelijke ritmische entrainment aan te bieden, liever improviseren dan precies de maat volgen. Deelnemers nemen ook muziek mee. Soms is muziek slechts op de achtergrond, soms is het een improvisatie cue, of kunnen ze een instrument nadoen/volgen die ze in de muziek horen.

Lesstructuur

De opbouw van een les bevat de volgende (logische) structuur:

• Groepswarm-up zittend op de stoel
• Staande met- of bij een steun (solo- of partner oefeningen).
• Als groep vrij door de ruimte bewegen (met of zonder partner).
• Herstel

In het algemeen kent elke les een thema die gedurende de les qua complexiteit uitgebouwd wordt. Bijvoorbeeld eerst op de stoel en dan dezelfde oefening staand met steun. Een voorbeeld van een thema is variaties binnen het centrum-distale bewegingspatroon: beweging van ledematen richting centrum van het lichaam en vervolgens weer naar buiten gericht. Gedurende de les zijn er meerdere korte rustmomenten voor fysiek en ook cognitief herstel. Dat kan bijvoorbeeld in de vorm van een rustige hamstrings stretch zijn etc.

• Groepswarm-up zittend op de stoel: bijvoorbeeld zittend op de stoel wordt het evenwicht uitgedaagd, wederom met bewegingsimaginatie en verbale cues.
• Staande met of bij een steun: de steun (rugleuning stoel) wordt niet continue als steun gebruikt, maar er worden improvisatie opdrachten geven met of rondom deze steun, ervan weg en ernaar toe, een hand of twee handen vast etc.
• Vrij door de ruime: bijvoorbeeld met obstakels er in. Niet zozeer als bewegingsprobleem, maar als uitnodiging er improviserend mee om te gaan. Een stoel kan bijvoorbeeld iets voorstellen waar men bewegend op reageert: de stoel kan een danspartner voorstellen die men nadert en waar men contact mee maakt etc. Of bijvoorbeeld met verschillende snelheden door de ruimte bewegen, altijd met de eigen keuze hoe lang men loopt en wanneer men pauzeert.
• Herstel: aan het eind van de les bij elkaar in de cirkel, rustige oefeningen, een gebaar, misschien wat vrij dansen etc.

Opmerkingen samenvatter

Dansante bewegingsimprovisatie zorg dat de Parkinson patiënt creatief met bewegingsuitdagingen leert omgaan. Dat vertaalt zich naar het dagelijks leven. Het dagelijks leven vraagt doorgaans geen aangeleerde pasjes maar om een vindingrijke en dus creatieve bewegingsafstemming. Het is goed als de Parkinson patiënt deze motorische en cognitieve flexibiliteit getraind heeft via bewegingsimprovisaties. Een voorbeeld video met enkele oefeningen.
Psychfysio opleidingen beidt een 8 daagse scholing dansante fysiotherapie aan waarbij de fysiotherapeut leert om dansante bewegingselementen binnen de fysiotherapeutische behandeling te introduceren. Conform het bovenstaande artikel gaat het er daarbij niet om om de patiënt een welomschreven danspasje aan te leren, dat kan bij een dansschool. Fijnmazig gestructureerde bewegingsthema’s worden binnen dansante fysiotherapie kort ingeoefend en vervolgens verder verkend via bewegingsimprovisaties. Dat werkt niet alleen bij patiënten met Parkinson goed, maar ook bij patiënten met chronische pijn die immers ook een ingeperkt en stereotype bewegingsrepertoire hebben.