Het piriformis syndroom; anatomie, diagnose en behandeling

Het piriformis syndroom is een vorm van ischialgie die wordt veroorzaakt door compressie van de nervus ischiadicus. De auteurs van het artikel dat we hier bespreken (Probst, e.a., 2019) deden hier een literatuur onderzoek naar. De prevalentie van ischialgie wordt geschat op 12-27%. Bij 6-8% van de gevallen komt dit door compressie vanuit de musculus piriformis. Het doel van deze narratieve review is om meer duidelijke te creëren over het piriformis syndroom. Er zijn 71 artikelen geïncludeerd.

Diagnose

De differentiaal diagnoses bij het piriformis syndroom kunnen betrekking hebben op lage-rugpijn, bilpijn en ischialgie waaronder; radiculopathie en lumbale stenose, pijn rondom het SI-gewricht, pijn vanuit een facetgewricht, trochanter major pijnsyndroom en pijn diep in de bilmusculatuur. Er is onderzocht dat de diagnose van het piriformis syndroom vooral wordt gesteld door andere aandoeningen uit te sluiten, mede ook doordat er geen goed gevalideerde onderzoeken zijn om uit te voeren.

Anatomie

Het is mogelijk dat anatomische variatie er toe kan leiden dat sommige mensen meer last hebben van het piriformis syndroom. De spier begint aan de anteriore zijde van het sacrum en het sacrotuberale ligament en loopt lateraal door het foramen, om vervolgens aan te hechten op het superiore deel van de trochanter major. Functie is exorotatie bij extensie van de heup en abductie bij flexie van de heup. De spier wordt geïnnerveerd door takken van S1 en S2.

In een studie naar kadavers had 90% de gangbare anatomie, zonder splitsing in de spier. Andere variaties; een nervus ischiadicus die door en bovenlangs de spier verloopt, een nervus ischiadicus die boven en onder de spier loopt of waarbij de ischiadicus met een tak door de spier loopt. Er werd geen significant verschil gevonden tussen de anatomische varianten en ontstaan het piriformis syndroom.

Ook is er onderzoek gedaan naar de insertie van de piriformis, waarbij gezien werd dat maar 53,6% een insertie heeft volgens de traditionele anatomie op de trochanter major. Er werd ook gezien dat de piriformis insereerde met de pees van de gemellus, obturator internus of gluteus medius aan de zijde van de trochanter major. De manier van provocatie hangt af van het type anatomische variant, maar vrijwel altijd kunnen de klachten geprovoceerd worden met passieve endorotatie.

Beeldvormend onderzoek

Het klinisch beeld van het piriformis syndroom bestaat meestal uit bil pijn, gevoeligheid over de rand van het ilium (dorsaal) en toename van klachten bij zitten. De diagnose is lastig te stellen omdat er nog geen gevalideerd en betrouwbare test is. Beeldvormend onderzoek wordt meestal ingezet om ernstige pathologie uit te sluiten. Door middel van een CT-scan kan er structurele schade of maligniteit worden uitgesloten rondom de nervus ischiadicus. Een MRI-scan kan worden ingezet om afwijkingen aan de wervelkolom vast te stellen die neurologische pijn zouden kunnen veroorzaken. Echografie wordt gezien als een betrouwbaar middel om myofasciale triggerpoint vast te stellen in de piriformis.

Lichamelijk onderzoek

Bij het vermoeden van een piriformis syndroom is het aan te raden om een breed lichamelijk onderzoek uit te voeren van lage-rug, bil, bekken en de onderste extremiteit; inspectie, range of motion, palpatie, kracht, sensibiliteit en eventueel verdere specifieke testen, afhankelijk van de patiënt. Gevoeligheid bij diepe palpatie van de piriformis was bij 92% van de patiënten met een piriformis syndroom aanwezig. Hierbij is het van belang om aandacht te hebben voor de nauwkeurigheid van deze palpatie, gezien de anatomische variatie.

Er zijn vele testen en bewegingen beschreven om het piriformis syndroom te onderzoeken:

• The Freiberg manoeuvre (passieve maximale endorotatie in rugligging)
• FAIR test (passieve flexie, adductie en endrotatie)
• Actieve contractie van de piriformis (in zijligging abductie en exorotatie maken tegen weerstand, sensitiviteit 0.78, specificiteit 0.80)
• Beatty test (zijligging, heup in flexie en abductie houden tegen weerstand)
• Pace test (abductie tegen weerstand in zit)

Allemaal zijn ze gebaseerd op het opbouwen van de spanning in de piriformis, om zo de klachten te provoceren; herkenbare pijn en/of spierzwakte.

Ook zijn er enkele testen beschreven die juist spanning creëren in de nervus ischiadicus, om zo klachten te provoceren; zittende piriformis rektest (zittend, heup in 90 graden en knie in extensie, sensitiviteit 0.53, specificiteit 0.90), straight leg raise (liggend passief heffen van gestrekt been, sensitiviteit 0.15 en specificiteit 0.95). De combinatie van de zittende piriformis rektest en de actieve piriformis test heeft een sensitiviteit van 0.91 en specificiteit van 0.80. Dit heeft echter wel overlap met tekenen van een radiculopathie of andere aandoeningen waarbij er sprake is van neurale compressie.

Behandeling

Behandeling bestaat bij voorkeur uit een conservatief traject; medicatie (fysiotherapie eventueel aangevuld met ontstekingsremmers, spierverslappers en/of neuropathische medicatie). Het is vooral van belang om de behandeling af te stemmen op de bevindingen uit het lichamelijk onderzoek. De meest voorkomende bevinding is dat de piriformis verkort is en een verhoogde rusttonus heeft, met mogelijk ook myofasciale triggerpoints. Dit kan ertoe leiden dat de heup al voorgepositioneerd staat in een meer exorotatiestand, wat op termijn weer kan leiden tot verkorting van de abductoren van de heup. De triggerpoints kunnen manueel behandeld worden, met dry needling, accupunctuur en massage. Het doel van fysiotherapeutische behandeling is eigenlijk altijd om de lengte te herstellen, de tonus te normaliseren en de triggerpoints te verminderen, met als uiteindelijk doel om ook de druk op de nervus ischiadicus te verminderen.

Verder is het aan te bevelen dat de behandeling zich richt op de lumbosacrale stabiliteit, versterking van de heupmusculatuur en correctie van biomechanisch afwijkende patronen van de heup, het bekken en de wervelkolom. Bij verkorting van de musculatuur is het aan te raden rektechnieken in te zetten, in combinatie met het mobiliseren van de heup omdat het gewrichtskapsel van de heup ook stugger kan zijn als gevolg van de verhoogde tonus van de omliggende musculatuur. Bij neuropathische pijn in het been kunnen er ook zenuwrektechnieken ingezet worden. Als fysiotherapeutische behandeling gecombineerd wordt met medicatie (NSAIDs en spierverslappers), neemt bij 51.2% de klachten af.

Injecties worden ook nog wel eens toegepast bij mensen met het piriformis syndroom. Dit kan zowel diagnostisch als therapeutisch ingezet worden. Gezien de anatomische variatie is de nauwkeurigheid hiervan echter niet heel groot, tenzij het gecombineerd wordt met een beeldvormende techniek. De resultaten van een injectie met pijnstilling zijn zeer beperkt. De resultaten van injectie met botuline toxine lijkt betere resultaten te hebben; van een populatie patiënten die niet geholpen waren met conservatieve behandeling, had 77% een zeer goede verbetering na een injectie.

Tot slot wordt in enkele gevallen chirurgische behandeling ingezet, waarbij de piriformis los gemaakt wordt van de nervus ischiadicus. Er zijn over deze behandeltechniek weinig onderzoeken gedaan waar significante resultaten uit kwamen.

Conclusie

Het piriformis syndroom is in 6-8% van de gevallen van ischialgie de oorzaak van de klachten. Er zijn veel differentiaal diagnoses te stellen, omdat de symptomen vaak overeenkomstig zijn. Omdat er geen definitieve diagnostische test is, wordt het piriformis syndroom vaak vastgesteld door andere aandoeningen uit te sluiten. Voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en beeldvormend onderzoek zijn van belang om de diagnose met redelijke zekerheid te kunnen stellen. Gezien het klachtenbeeld zou wellicht de term ‘diepe gluteaal syndroom’ een betere benaming zijn. Conservatieve behandeling zou zich vooral moeten richten op het herstellen van het biomechanische beweegpatroon. Injecties hebben zeer wisselende resultaten en chirurgische behandeling is bij een hele kleine populatie aan te raden.

Bron: Probst, D., Stout, A., & Hunt, D. (2019). Piriformis Syndrome: A Narrative Review of the Anatomy, Diagnosis, and Treatment. PM&R, 11(S1), 554–563. https://doi.org/10.1002/pmrj.12189

Foto bij artikel door SciePro / Shutterstock