Patellofemoraal pijnsyndroom en fysiotherapie

Dit is een overzichtsartikel met informatie omtrent het patellofemorale pijnsyndroom. Het is tot stand gekomen door een selectie van artikelen die binnen Psychfysio opleidingen gepubliceerd zijn. Het patellofemorale pijnsyndroom is een complexe probleem, waarover veel diverse inzichten zijn. Met dit artikel hopen we wat overzicht te kunnen geven over de informatie die wij tot nu toe verzameld hebben.

Definiëring en risicofactoren

Over de definitie van het patellofemoraal pijnsyndroom is redelijke eenduidigheid; pijn rondom of achter de patella (retro- of peripatellair), die geprovoceerd wordt door belastende activiteiten, zonder dat er schade aanwezig is. Traplopen, squatten, springen, rennen en langdurig zitten zijn een voorbeeld van deze activiteiten. Ongeveer één op de vier mensen krijgt ooit te maken met dit syndroom, dus de incidentie is hoog. Ook wordt er gesuggereerd dat dit syndroom een hoge mate van chroniciteit heeft en dat langdurige aanwezigheid van pijn de meest voorspellende factor is voor een slechte uitkomst. Het patellofemoraal pijnsyndroom lijkt meer bij vrouwen dan bij mannen voor te komen.

Risicofactoren voor het ontstaan van het patellofemoraal pijnsyndroom zijn divers. Wel gaat het vrijwel altijd over de rol van het neuromusculaire en musculoskeletale systeem. Zo wordt een verminderde proprioceptie geassocieerd met het ontstaan van patellofemorale klachten, omdat dat leidt tot een veranderde uitlijning van de onderste extremiteit en spierzwakte. Een andere oorzaak kan de zogenaamde Q-hoek zijn; de hoek tussen de lijn die loopt van de SIAS naar het middelpunt van de patella en de lijn in het verlengde van de patellapees. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een Q-hoek die groter is dan 15 graden bij mannen of 20 graden bij vrouwen, een risicofactor is voor overbelasting van de knie. Er worden echter wel vraagtekens gezet bij de diagnostische waarde van het meten van deze hoek.

De oorzaak van het ontstaan van het syndroom bij mannen lijkt echter wel anders te zijn dan bij vrouwen. In dat onderzoek werd aangetoond dat alle proefpersonen vergelijkbare kracht hadden in de spieren rondom de heup. Mannen hadden echter significant minder spierkracht (17%) in de knie-extensoren in vergelijking met gezonde mannen. Hierbij moet wel de kanttekening worden gemaakt dat dit de resultaten zijn uit één onderzoek.

Een verminderde coördinatie of zwakte van de heupmusculatuur lijkt een van de meest beschreven risicofactoren voor het ontstaan van het patellofemorale pijnsyndroom. De heupmusculatuur speelt een belangrijke rol in het controleren van de onderste extremiteit, bekken en romp. Hierbij gaat het niet alleen om de kracht van de heupmusculatuur, maar ook om de coördinatie van de musculatuur. Als dit verminderd is, kan dat leiden tot significant meer rompbeweging tijdens bijvoorbeeld hinkelen. Dit sluit aan bij een onderzoek wat gedaan is naar de invloed van compressie- en schuifkrachten. Hieruit bleek dat grotere knie- en heupflexie bij een landing na een sprong ertoe leidde dat zowel de compressiekrachten als de schuifkrachten in de knie verminderden. Dit kan dus het risico op het ontstaan van patellofemorale klachten verminderen.

Behandeling

Net als dat er over de risicofactoren en het ontstaan van het patellofemoraal syndroom veel geschreven en onderzocht is, geldt dat ook voor de behandeling ervan. Over het algemeen is oefentherapie een veel ingezette interventie, echter kent dit vele vormen. Uit een onderzoek blijkt echter dat manueel therapeutische behandeling van de wervelkolom effectiever is dan lokale oefentherapie in het verbeteren van de pijn en het functioneren bij mensen met het patellofemorale pijnsyndroom.

In een systematische review naar de resultaten van conservatieve behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom werden onder andere het resultaat van isometrische- en isotonische oefeningen, injecties, shockwave, dry needling en taping vergeleken. De inzet van oefentherapie wordt gezien als de meest effectieve interventie, zowel op de korte- als lange termijn. Oefentherapie kan ingezet worden op diverse variabelen, zoals de valgus controle, versterking van de heup- of kniemusculatuur, proximale krachttraining, core stability, taping en pijnvermindering en vermindering van de corticale inhibitie. Als het gaat over oefentherapie en specifiek over krachttraining, is het van belang goed oog te hebben voor trainingsparameters en -variabelen.

Aanvankelijk werd er bij patellofemorale klachten vaak ingezet op lokale krachttraining van de quadriceps, met als doel om de kracht en de intermusculaire afstemming te verbeteren. Er is een onderzoek uitgevoerd waarbij deze lokale vorm van training vergeleken wordt met oefentherapie gericht op de heup- en rompmusculatuur. Hieruit bleek dat de groep met patellofemorale klachten die de heup- en rompmusculatuur trainde, een significante afname hadden van pijn in vergelijking met de groep die lokale training uitvoerde. Dit resultaat pleit er dus voor om de oefentherapie meer af te stemmen op de romp- en heupregio, in plaats van alleen de knieregio. En als er lokale oefentherapie uitgevoer wordt, dan is het advies om vooral excentrische training in te zetten. Een ander onderzoek had een vergelijkbaar resultaat, daar werd echter ook specifiek gekeken naar de kracht, het uithoudingsvermogen en de power van de heupabductoren en -extensoren. Ook hieruit bleek dat deze musculatuur een belangrijke rol speelt in het ontstaan en ook de behandeling van het patellofemorale pijnsyndroom. Over de training van de rompmusculatuur bij mensen met patellofemorale klachten, ook wel de core stability genoemd, is nog niet echt eenduidigheid. Uit onderzoek blijkt wel dat de musculaire stabilisatie van de romp anders verloopt bij mensen met een patellofemoraal pijnsyndroom. De buikspieren lijken een vertraagde activatie te hebben in vergelijking met gezonde proefpersonen. Daaruit is de voorzichtige conclusie te trekken dat het versterken van de stabiliteit van de romp effectief kan zijn.

Bovenstaande resultaten sluiten aan bij het principe van valgus controle van de knie. Dit heeft betrekking op de gevolgen voor de stand van de knie als gevolg van adductie en endorotatie in de heup. Dit is vaak het gevolg van verminderde kracht in de musculatuur rondom de heup. Een oefenprogramma gericht op deze musculatuur is effectief gebleken bij vrouwen met patellofemorale klachten; het leidde tot een significante verbetering in pijn, functioneren, kracht en valgusstand van de knie.

Naast training die gericht is het verbeteren van de kracht, neuromusculaire controle of stabiliteit van de onderste extremiteit, kan ook isometrische of isotonische training ingezet worden. Dit is onderzocht bij een doelgroep met een gediagnosticeerde patellotendinopathie. Er was al eerder aangetoond dat isometrische spiercontracties leiden tot een verhoging van de drempel wanneer bij gevoeld wordt, bij gezonde proefpersonen. Uit dit onderzoek bleek dat het uitvoeren van zowel isometrische als isotonische oefeningen leiden tot een directe pijnvermindering bij een patellotendinopathie. Het effect van isometrische oefeningen is echter groter. De resultaten dienen wel met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden, gezien de kleine onderzoeksgroep. Het principe achter het effect ervan berust op de bouw en werking van het zenuwstelsel. Oefeningen die pijnklachten provoceren leiden tot negatieve veranderingen in de motorische controle en reorganisatie van de cortex. In het centrale zenuwstelsel zijn de primaire motorische cortex en corticospinale banen actief omdat zij de motorische neuronen activeren. Veranderingen in de motorische output zijn een gevolg van veranderingen in excitatoire en inhibitoire neurale netwerken. Oefentherapie kan dan leiden tot veranderingen in die excitatoire en inhibitoire netwerken, wat leidt tot pijnvermindering.

Tot slot is ook taping een veel ingezette interventie. Een voorbeeld daarvan is de McConnell tape, waarvan wordt gesuggereerd dat het leidt tot een veranderde activatie van de vasti. Het blijkt dat deze taping leid tot een significante afname van pijn bij traplopen in vergelijking met geen tape of een placebo. Er lijkt echter geen sprake te zijn van een veranderde activatie van de vasti. De systematische review waar eerder naar verwezen werd, toonde ook aan dat het gebruik van taping de pijn tijdelijk kan verminderen.

Conclusie

Gezien de uitgebreide bovenstaande beschrijving, is de conclusie wel te trekken dat oefentherapie een interventie is die sterk aangeraden wordt bij het patellofemoraal pijnsyndroom. Met name het trainen van de spierkracht en neuromusculaire controle van de heup en romp is effectief gebleken. Er zijn diverse andere interventies die ingezet kunnen worden, maar dat zal dan afgestemd worden op basis van iedere individuele patiënt. Daarnaast is het goed om te beseffen dat dit een overzichtsartikel is van de informatie die binnen Psychfysio opleidingen gepubliceerd is en geen overzicht geeft van alle beschikbare literatuur omtrent dit onderwerp.

Bron: originele bijdrage Amber Hulleman (Psychfysio opleidingen)

Foto bij artikel door FatCamera / iStock