Het fysiotherapeutische belang van het aanvaarden van je patiënt

In essentie zijn er twee routes die de fysiotherapeut kan bewandelen om de effectiviteit van zijn behandeling te verhogen. Eén route verloopt via het aanleren van diagnostische en ‘technische’ vaardigheden. Een belangrijke andere route verloopt via het aanscherpen van de interpersoonlijke attitude en vaardigheden. Vooral bij problematiek waar meer nadrukkelijk een psychosociale component bij de klacht of hulpvraag aanwezig is, is dit een belangrijke herstelbevorderende factor. Want therapeutfactoren leveren een (bewezen) bijdrage aan het fysiotherapeutische resultaat. Eén therapeutfactor waar we in dit artikel bij stilstaan, is warmte en aanvaarding (positive regard) en affirmatie van de patiënt.

Het is meer dan 60 jaar geleden dat Carl Rogers (1957) acceptatie, echtheid en empathie van de therapeut als drie noodzakelijke en voldoende voorwaarden beschreef voor psychologische groei en het herstel. Veel van de ideeën van Rogers zijn ondertussen opgenomen in de hoofdstroom van de psychotherapie. Ook fysiotherapeuten doen er goed aan oog te houden voor deze basale, maar krachtige therapeutfactoren.

Tegenwoordig staat de relatie tussen de therapeut en de cliënt sterk in de belangstelling. Daarbij wordt helaas niet altijd verwezen naar het fundamentele werk van Carl Rogers. Jammer, omdat kennis van de geschiedenis het heden kan verlichten. Interessant is dat warmte en aanvaardig al bij Sigmund Freud een rol speelde, maar hij dit niet formeel omarmde. Freud had minder succes bij zijn cliënten als hij zich hield aan zijn regel van neutraliteit en je persoonlijk afzijdig houden. Terwijl hij juist meer succes had als hij meer open, empathisch en persoonlijk te werk ging (Breger, 2009).

Definitie van warmte en aanvaarding

Het valt niet mee om de ‘soft’-factoren binnen psychologische begeleiding, ‘hard’ te definiëren. Een voorbeeld om dit te illustreren is het woordje ‘liefde’. Iedereen weet precies wat daarmee wordt bedoeld, maar om het te definiëren is niet eenvoudig. En zo stoeide Rogers zelf ook met het definiëren van warmte en aanvaarding. Binnen de Nederlandse setting kom je woorden tegen als aanvaarding en respect (Baljon, e.a, 2015), Leijssen, 1995). In de Engelse literatuur wordt het meestal als ‘positive regard’ benoemd. Om het te omschrijven gebruikt Rogers woorden als het prijzen van de cliënt, aanvaarding, geven om de cliënt, en niet-bezitterige liefde. Anderen noemen het affirmeren. Aanvaarding, echtheid  en empathie hebben belangrijke onderlinge relaties. Voor aanvaarding is empathie nodig. En voor aanvaarding en empathie is echtheid (congruentie) nodig. De echtheid van de fysiotherapeut gaat dus aan alles vooraf.

Warmte en aanvaarding kan op gespannen voet staan met de echtheid van de therapeut (Lietaer, 1984). Ook de therapeut zijn eigen conflicten, voorkeuren, defensies en geschiedenis zullen mede bepalen wat de therapeut binnen de cliënt kan waarderen en aanvaarden. Een ander punt is dat Rogers het aanvankelijk onvoorwaardelijke aanvaarding noemde. Dus een aanvaarding van de cliënt zonder dat daar een voorwaarde aan gesteld is. Dit in tegenstelling tot wat men bijvoorbeeld in opvoeding of onderwijs veel ziet gebeuren: voorwaardelijke aanvaarding. Alleen als het kind of de cliënt ‘braaf’ is toont de ouder, docent, of therapeut zijn waardering voor die persoon. De toevoeging ‘onvoorwaardelijk’ is echter volgens Rogers wat te zwart-wit gesteld. Hij nuanceert dat tot het ervaren van onvoorwaardelijke aanvaarding op veel momenten in het contact met de cliënt. Van tijd tot tijd is er misschien alleen voorwaardelijke aanvaarding. En misschien af en toe zelfs negatieve aanvaarding (afwijzing). Hoewel dat laatste volgens hem in succesvolle therapie niet waarschijnlijk is.

Het onvoorwaardelijk in het aanvaarden is in principe wel een belangrijk aspect, maar de affectieve dimensie krijgt gaandeweg meer nadruk bij Rogers. In eenvoudige termen beschrijft hij: het gaat om het waarderen van de persoon, onafhankelijk van de waarden en oordelen die men zelf over zijn gedrag heeft. Tegenwoordig laat men ‘onvoorwaardelijk als eis los, maar houdt men de intentie vast. Termen als respect, steun en valideren verwijzen ook naar ‘aanvaarding’, maar missen volgens Farber e.a. (2019) de affectieve component. Dat is waar, maar kan ook genuanceerd worden: respect en valideren kunnen meer objectief stellend gebracht worden of meer gedragen vanuit affectie.

Meetinstrumenten

Doorgaans wordt in onderzoek de mate van warmte en aanvaarding gemeten via instrumenten waar aanvaarding een subschaal van is. Recent is er echter een vragenlijst ontwikkeld die volledig op warmte en aanvaarding gericht is: Psychotherapist Expressions of Positive Regard [PEPR]; Suzuki & Farber, 2016. De vragenlijst bestaat uit 43 items

Meta-analyses

Eén meta-analyse uit 1986 (Orlinsky, e.a. 1989. p348) laat zien dat steun vanuit de therapeut relatief weinig invloed heeft op de uitkomst van psychotherapie, maar affirmatie (warmte, er om geven, en aanvaarding) juist wel. Farber, e.a. (2019) deden een uitgebreide meta-analyse naar het effect van warmte en aanvaarding op de uitkomst van psychotherapie. Ze vonden 64 bruikbare studies, waarbij 3528 patiënten betrokken waren. De gemiddelde effect sterkte was g= 0,28. Dat betekent een klein maar significant effect.

Patiënten perspectief

Natuurlijk kan warmte – aanvaarding alleen effect hebben op de uitkomst van therapie als de cliënt dit waarneemt bij de therapeut. Het effect van de warmte en de aanvaarding van de therapeut is bij ernstige psychopathologie (bijvoorbeeld schizofrenie), minder sterk dan bij milde vormen van psychopathologie (angststoornissen en depressie). Een ander punt is dat patiënten die zelf vriendelijk, warm, en open zijn het makkelijker maken voor de therapeut om ook vriendelijk en open te zijn. In die zin creëert vriendelijkheid, vriendelijkheid. Omgekeerd is het voor therapeuten best moeilijk om warmte en aanvaarding voor de client te voelen als de patiënt veeleisend of boos is. Ook zullen patiënten met een persoonlijkheidsstoornis, zoals borderline-, narcisme- of antisociale persoonlijkheidsstoornis, minder warmte en aanvaarding bij de therapeut oproepen en dit dus ook minder ontvangen. Patiënten die daarentegen erg gemotiveerd zijn om te veranderen, ontvangen hoogstwaarschijnlijk meer warmte en aanvaarding van de therapeut.

Opmerkingen samenvatter

De fysiotherapeut die oog heeft voor alle elementen binnen het biopsychosociale model, zal ook oog hebben voor het optimaliseren van de therapeutische relatie. De therapeutische relatie wordt vormgegeven door een aantal therapeutkarakteristieken, zoals empathie, echtheid en aanvaarding. We hebben nu de nadruk gelegd op warmte en aanvaarding en gezien dat dit een op zichzelf staande bijdrage levert aan het effect van therapie. Het artikel dat we hier bespraken komt uit het domein van de psychotherapie, waar enorm veel onderzoek is gedaan. Maar de fysiotherapeut werkt natuurlijk in het klein en in lichte vorm in datzelfde domein. Het heet dan geen psychotherapie, maar begeleiding of coaching. En de interventies zijn niet gericht op het verminderen van angststoornissen of depressie, maar op de cognities, beleving, emotionaliteit en gedrag rond het gezondheidsprobleem. Op basaal niveau is dit begeleidingsproces niet anders dan die van het psychotherapieproces. Daarom zijn de bevindingen uit dit onderzoek direct vertaalbaar naar de praktijk van de fysiotherapie. Het (relatief) onvoorwaardelijk aanvaarden en waarderen van je patiënt, en de (gepaste) warmte die je voelt, bepalen mede het effect van jouw fysiotherapie. En dit natuurlijk meer naarmate de psychosociale component in het gezondheidsprobleem groter is: bijvoorbeeld het moeilijk kunnen accepteren van de klachten of bij stressgerelateerde problematiek. Je kunt je als fysiotherapeut technisch ontwikkelen en je kunt je als fysiotherapeut in het therapeutische gesprek ontwikkelen. Dat laatste is een leerbare kunde, maar ook een kunst die via persoonlijke groei en talent gevoed wordt.

Voor een cursus bij Psychfysio opleidingen die hierbij aansluit, zie werken met beleving en emotie binnen de fysiotherapie.

Foto bij artikel door jeffbergen / iStock

Bron: Farber, B. A., Suzuki, J.Y., Lynch, D.A. (2019). Positive regard and affirmation. In J. C. Norcross, Wampold, B.E. (Ed.), Psychotherapy Relationships That Work (Vol. Volume 1: Evidence-Based Therapist Contributions, pp.??). New York: Oxford University Press.