Het effect van een goede fysiotherapeutische samenwerkingsrelatie

De term fysiotherapeutische samenwerkingsrelatie verwijst naar het bondgenootschap tussen de fysiotherapeut en de patiënt in de samenwerking binnen de therapie. Deze therapeutische samenwerkingsrelatie is het eerst beschreven binnen het psychotherapeutische domein en is daar ook het meest onderzocht. In het vervolg spreken we kortweg van samenwerkingsrelatie. Het is waarschijnlijk de meest belangrijke factor voor succes bij psychotherapie. En in het verlengde daarvan, voor het succes van fysiotherapie als het gaat om het beïnvloeden van de psychosociale dimensie rondom de klacht.

Er wordt binnen de psychologie veel wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. En dit neemt de laatste jaren sterk toe. Meerdere meta-analysen laten een robuuste positieve relatie zien tussen kwaliteit van de samenwerkingsrelatie enerzijds en de uitkomst van psychotherapie anderzijds. Deze samenvatting richt zich op wat bekend is over de samenwerkingsrelatie binnen de psychotherapie, maar we vertalen dat naar de fysiotherapie. In die zin is deze samenvatting een fysiotherapeutische bewerking van het hoofdstuk van Flückiger, e.a. (2019). Zoals het er nu uit ziet zijn de wetenschappelijke resultaten over het effect van de psychotherapeutische samenwerkingsrelatie, generaliseerbaar naar andere beroepen binnen de hulpverlening en gezondheidszorg, waaronder de fysiotherapie. Zeker als het gaat om het fysiotherapeutisch analyseren en beïnvloeden van psychosociale factoren rond de klacht.

Historische achtergrond

Bordin is een belangrijke naam hierin. Hij beschrijft tussen 1975 en 1994 een pantheoretische versie van de samenwerkingsrelatie, die hij de werkalliantie noemt. Pantheoretisch wil zeggen dat zijn beschrijving van de werkrelatie voor allerlei therapievormen en stroming geldt. Hij ziet deze werkalliantie opgebouwd uit drie componenten:

• overeenstemming over de therapeutische doelen,
• consensus over de taken tijdens de therapie,
• de band tussen de therapeut en de client.

Het ideale profiel qua aandeel van deze drie elementen kan per therapeutische oriëntatie of situatie verschillen. In sommige gevallen zijn de doelen het meest belangrijk, in andere gevallen misschien de onderlinge band.

Het meest kenmerkende van deze moderne pantheoretische conceptualisatie van de samenwerkingsrelatie is de nadruk op samenwerking en consensus. Het belang van de samenwerkingsrelatie is in eerste instantie binnen de psychotherapie ontwikkeld, maar heeft zich ondertussen uitgebreid naar vele soorten van hulpverleners, waaronder fysiotherapie.

Ontvouwen in de tijd

Naast het typeren van de kwaliteitselementen van de samenwerkingsrelatie binnen een lopende sessie, kan men ook kijken naar de ontwikkeling van de samenwerkingsrelatie door de tijd heen. Bijvoorbeeld in het verloop van 6 of 10 sessies. Het beoordelen van de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie kan zelfs uitgebreid worden richting systeemniveau, bijvoorbeeld naar de visie en inbreng van de mantelzorger op de samenwerkingsrelatie.

Vragenlijsten

In de meta-analyse die straks besproken wordt, worden meer dan 30 verschillende therapeutische samenwerkingsrelatie maten gebruikt. Consistent met andere meta-analyses blijken vier meetinstrumenten in twee derde van de gevallen gebruikte te zijn. Deze meetinstrumenten zijn:

• California Psychotherapy Alliance Scale (CALPAS; Marmar et al., 1986),
• Helping Alliance Questionnaire (HAQ; Alexander & Luborsky, 1986),
• Vanderbilt Psychotherapy Process Scale (VPPS; Suh et al., 1986),
• Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1989)

Het meest gebruikt is de WAI of een afgeleide vorm hiervan https://wai.profhorvath.com De interne consistentie en de interbeoordelaar betrouwbaarheid van deze vier instrumenten ligt rond de Cronbach’s alfa 0.81-0.87. Er zijn ook kortere vormen van deze vier vragenlijsten verschenen. Bijvoorbeeld de WAV-12 (Werkalliantievragenlijst verkort, Nederlandstalige versie, een afgeleide van de WAI)

Voorbeeld

Een fysiotherapeut start met zijn behandelplan, maar merkt twijfel en ambivalentie op bij de patiënt. De fysiotherapeut toont vervolgens zijn commitment om op openwijze de samenwerking te verkennen en alternatieven daarin te zoeken, zonder zijn fysiotherapeutische focus uit het oog te verliezen.
Patiënten hebben vaak een mix van hoop en zorgen rond de therapie. Zeker als het gaat om chronische of ernstige klachten of lichamelijke klachten met een psychologische of sociale component. De uitdaging van de fysiotherapeut is om deze ambivalentie te erkennen, om vervolgens door die ambivalentie heen richting een goede samenwerking te komen. Sommige patiënten zijn zelfs vijandig, afwijzend of overmatig bang aan het begin van de behandeling. Deze gevoelens accepterend en open benaderen is enorm belangrijk voor een goede samenwerking.

Belangrijke onderzoeken

Horvath and Symonds (1991) deden de eerst meta-analyse naar het effect van de samenwerkingsrelatie op de uitkomst van psychotherapie. Ze analyseerden 24 studies. De gemiddelde correlatie tussen samenwerkingsrelatie en uitkomst van psychotherapie bleek een r van 0,26 te zijn. Dit onderzoek wordt hier genoemd als een voorbeeld van een eerste meta-analyse. Er zijn in de loop van de tijd echter veel meer onderzoeken gedaan die belangrijk zijn.

De therapeut zijn bijdrage aan de samenwerking-uitkomstrelatie.

Baldwin e.a. (2007) laat zien dat de correlatie tussen de gemiddelde samenwerkingsrelatie van de psychotherapeuten en de uitkomst een r van 0,33 was. Terwijl binnen één therapeut de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie tussen zijn/haar cliënten niet voorspellend was voor de uitkomst van psychotherapie. Deze studie laat zien dat het de relatie tussen samenwerking en uitkomst meer afhankelijk is van de therapeut dan van de patiënt hij behandeld. De vaardigheid van de therapeut staat centraal.

Een onderzoek van Heinonen e.a. (2014) laat zien dat een aantal professionele karakteristieken (vaardigheid en efficiëntie) en persoonlijke karakteristieken (taakgerichtheid en betrouwbaarheid) zorgen dat psychotherapeuten de kwaliteit van hun samenwerkingsrelaties hoger inschatten. Echter, de door de patiënt gescoorde samenwerkingsrelatie bleek niet met deze factoren te correleren. Dat betekent dat voorspellers van de samenwerkingsrelatie voor therapeuten en patiënten verschillend zijn.

Resultaten van voorgaande meta-analyses

Na de eerste meta-analyse van Horvath and Symonds (1991) zijn er nog vier meta-analyses uitgevoerd met ongeveer dezelfde correlatie (tussen de 0,21-0,28). Dat verwijst naar stabiliteit van het effect van de samenwerkingsrelatie op de uitkomst van psychotherapie. De samenwerking-uitkomst correlaties bleken robuust over verschillende samenwerkingsrelaties en uitkomstmaten, therapeutische perspectieven, en behandelvormen. Nadere analyse toont dat vooral de bijdrage van de therapeut aan de samenwerkingsrelatie voorspellend is voor de uitkomst van psychotherapie. Een resultaat dat ook in eerder onderzoek al bevestigd werd.

Een recente meta-analyse uitgevoerd door de auteurs

De auteurs van dit hoofdstuk deden een meta-analyse naar de onderzoeken die tussen 2010 en 2017 gepubliceerd waren. Dit als een vervolg op de meta-analyse uit 2011. Ze identificeerden 105 nieuwe manuscripten. Als deze opgeteld werden bij de 201 oudere artikelen van Horvath and Symonds (1991) zijn dat 306 studies met daarin 30.000 cliënten. De data van de meta-analyse die we hier bespreken is dus gebaseerd over een tijdspanne van 40 jaar (1978-2017). Ze bevat gepubliceerde en ongepubliceerde studies. Vanaf 2000 is het aantal studies naar de samenwerkingsrelatie verdrievoudigd. Met daarbij een toename in verschillende behandelvormen, verschillende cliëntproblemen en verschillende onderzoeksdesigns.

Resultaten

De effectsterkte bleek 0,278 te zijn. Dit is gelijkwaardig aan een d van 0,579. Deze effect sterkte van 0,278 betekent dat de variantie in behandeluitkomsten voor 8% bepaald worden door de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie.

Enkele details

• Behandeld type. Het maakte niet uit wat voor behandeling er uitgevoerd werd. Of het cognitieve gedragsmatige therapie was of counseling et cetera, de correlatie bleef hetzelfde. De samenwerkingsrelatie is een theoretische-stroming overstijgende factor.
• Patiëntdiagnose: eerdere onderzoeken en ook dit onderzoek laat zien dat bij middelenmisbruik en eetstoornissen de correlatie tussen de samenwerkingsrelatie en de behandeluitkomst, significant lager was. Bij deze patiëntengroepen is de samenwerkingsrelatie een minder goede voorspeller voor therapie succes. Bij de borderline persoonlijkheidsstoornis is het opvallend dat de correlaties tussen de samenwerkingsrelatie en uitkomst tussen de verschillende studies enorm variëren.
• Meetinstrumenten: het maakt niet uit welk van de vier samenwerkingsrelatie meetinstrumenten gebruikt werden.
• De tijd van de samenwerkingsrelatiemeting. De relatie tussen de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie en de uitkomst van psychotherapie is hoger als de samenwerkingsrelatie later in de therapie gemeten wordt, vergeleken met vroeger in therapie.
• Land van studie: de associatie tussen samenwerkingsrelatie en de therapie-uitkomst bleek lager te zijn in België, Nederland en Luxemburg.

Bewijs voor causaliteit

Vooraf moet gezegd worden dat causaliteit lastig te bepalen is omdat de uitkomst van psychotherapie bepaald wordt door meerdere interacterende variabelen. Dit zelfde geldt voor de fysiotherapeut die zich richt op het beïnvloeden van psychosociale factoren. Zo kan bijvoorbeeld het geven van huiswerk binnen een bepaalde context gunstig zijn, maar binnen een andere constellatie van therapie-elementen juist erg ongewenst en contra productief zijn.

Zoals gezegd verklaart de samenwerkingsrelatie voor 8% de uitkomst van de therapie. Dat lijkt weinig, maar dit is niet kleiner dan andere uitkomstvariabelen die goed onderzocht zijn binnen de psychotherapie, zoals de behandelmethode of het therapeut-effect. Diverse studies laten zien dat de samenwerkingsrelatie een unieke bijdrage levert aan het therapieproces, maar dat de manier waarop de samenwerkingsrelatie daartoe bijdraagt verschillend kan zijn binnen de verschillende therapeutische methodes. De vraag blijft of er een oorzakelijk verband is. De resultaten suggereren dat de associatie tussen samenwerkingsrelatie en de uitkomst van psychotherapie oorzakelijk is, en niet zomaar een epifenomeen die gelinkt is aan intake karakteristieken.

Patiënt bijdragen

De samenwerkingsrelatie vertegenwoordigt een proactieve samenwerking tussen de fysiotherapeut en de patiënt door de sessies heen, op basis van moment tot moment interacties. Het is een emergente dynamische kwaliteit, ontstaan uit de co-contributie en coördinatie tussen de fysiotherapeut en de patiënt. Ook vanuit de patiënt is natuurlijk een proactieve betrokkenheid wenselijk. In die zin is er geen therapeutisch proces of uitkomst zonder de bijdrage van de cliënt.

Kijkend naar de samenwerkingsrelatie blijkt uit onderzoek dat het grootste aandeel voor het ontwikkelen van de samenwerkingsrelatie geleverd wordt door de therapeut. Dat neemt niet weg dat ook de patiënt er zijn aandeel in heeft. Het vertrouwen dat de patiënt heeft, zijn verwerkingsactiviteiten, de capaciteit om te hechten, en sociale steun zijn patiëntfactoren die de kwaliteit van de samenwerkingsrelatie kunnen verhogen. Ernstige problematiek, zoals persoonlijkheidsstoornissen, bemoeilijken de samenwerkingsrelatie. Het verschil zit hem daarbij niet zozeer in de gemiddelde effect sterkte van de samenwerkingsrelatie op therapeutische uitkomst, maar vooral in de variantie. Dit is bij borderline persoonlijkheidsstoornissen aangetoond. Misschien ook niet vreemd gezien de grilligheid van de emotionele problematiek, die de samenwerkingsrelatie aantast.

Training implicaties

Gezien het belang van de samenwerkingsrelatie op de uitkomst binnen het psychosociale domein is training van hulpverleners van belang. Toch is training van de samenwerkingsrelatie zelden opgenomen in curricula. Safran en Muran (2000), hebben een psychodynamisch programma ontwikkeld. Zie ook zijn recente boek Therapist Performance Under Pressure (2020) en zijn website. Drie quasi-experimentele onderzoeken laten zien dat training van de samenwerkingsrelatie helpt om sterkere samenwerkingsrelaties te ontwikkelen. Vanuit de huidige meta-analyse en de ervaring van de auteurs van het hoofdstuk dat we hier bespreken, komen ze met de volgende tips:

• De training moet zich zowel richten op de korte termijn, als op de lange termijn ten aanzien van therapiedoelen, therapietaken en de band. Dat vraagt om een hoger niveau van coördinatie ten aanzien van de therapiedoelen en taken, maar ook om training van de samenwerkingsvaardigheden.
• Er is geen samenwerkingsrelatie mogelijk zonder een overall concept te hebben van de behandeling (bijvoorbeeld: over je algemene therapeutische benadering). Immers daar zitten feitelijk al doelen, taken en behandelinterventies bij ingebakken.
• De samenwerkingsrelatie is onderdeel van de casusformulering. In die zin dat de fysiotherapeut responsief is voor het probleem van het individu, maar ook voor de patiënt zijn voorkeuren, vermogens en motivationele bereidheid.
• Therapeuten kunnen geleerd worden om een positieve attitude te ontwikkelen ten aanzien van het ontvangen van eerlijke feedback van de patiënt over de fysiotherapeutische werkrelatie in het therapeutische proces.
• De fysiotherapeut kan leren om de samenwerkingsrelatie echt vanuit twee perspectieven te onderzoeken. En als dan blijkt dat de patiënt en de therapeut verschillen van mening over de samenwerkingsrelatie, dan is dat niet een zozeer een negatief incident, maar juist een behulpzame marker dat een gesprek over de relatie behulpzaam of noodzakelijk kan zijn.
• Komen tot overeenstemming over doelen en taken betekent niet dat ze klakkeloos van de patiënt overgenomen moet worden. Een sterke samenwerkingsrelatie is vaak juist het resultaat van onderhandelen.

Foto bij artikel door JohnnyGreig / iStock

Bron-bewerking van: Flückiger, C., Del Re, A.C., Wampold, B.E., Horvath, A.O. (2019). Alliance in adult psychotherapy. Psychotherapy Relationships That Work. H. J. Norcross, Wampold, B.E. New York, Oxford University Press. Volume 1: Evidence-Based Therapist Contributions: ??