Heart Rate Variability feedback bij stressgerelateerde problematiek

Zo’n 50 jaar geleden beschreef P.J. Lang (Lang 1968,1979) voor het eerst een theorie over angst waarin hij drie deels onafhankelijke domeinen vaststelde: cognitief, gedragsmatig en psychofysiologisch. Dit zag hij als een raamwerk voor het vaststellen en behandelen van mensen met angststoornissen. Het cognitieve domein krijgt binnen de psychotherapie veel aandacht, gevolgd door het gedragsmatige. Het psychofysiologische domein is relatief onderbelicht, aldus de auteur van dit narratieve review. Voor fysiotherapeuten die werken met patiënten met stress gerelateerde problematiek is het psychofysiologische domein juist de belangrijkste ingang.

Geschiedenis van cognitieve gedragstherapie

Gedragstherapie ontstond vooral vanuit de theorie van klassieke- en operante conditionering. Ook mensen met een angststoornis werden volgens de methodes van conditionering behandeld. Deconditioneren van angst vond plaats via systematische desensitisatie en via operante conditionering door positieve en negatieve bekrachtiging. Naarmate gedragstherapie meer geaccepteerd en gebruikt werd, ontdekten behandelaars dat alleen conditionering te weinig rekening hield met patiëntencognities buiten het conditioneringsproces.

Behandelaars kwamen erachter dat ook cognitie een rol speelt; ondanks dat angst mogelijk een geconditioneerde respons is op mogelijk gevaar, wordt het ook beïnvloed door de gedachte dat er iets ergs kan gebeuren. Deze angsten kunnen verminderd worden door te realiseren dat de ingebeelde gevaren onwaarschijnlijk of helemaal niet zo gevaarlijk zijn. Vanuit deze inzichten ontstond de cognitieve gedragstherapie (CBT), dat tot op heden de meest gebruikte therapie is bij psychische klachten. Bij angst en chronische pijn leren de patiënten om rationeel te kijken naar hun catastroferende gedachten en leren ze dysfunctionele gedachtepatronen te herkennen en te veranderen. Dit gebeurt mede door psycho-educatie.

Recenter is er een nieuwe stroming binnen de gedragstherapie en dat is die van acceptatie en tolerantie van ongemak, en mindfulness. Acceptance and commitment therapy bijvoorbeeld probeert gedrag en gedachten in een richting te sturen die meer consistent is met persoonlijke doelen en waarden.

Nog meer naast cognitie en gedrag

Onderzoek laat zien dat cognitieve inzichten en herstructurering van overtuigingen niet de enige manieren zijn om mensen in psychotherapie te helpen. Soms is cognitieve therapie niet effectiever of zelfs minder effectief dan interventies op andere domeinen. Voorbeelden hiervan zijn:

• gedragsactivatie om immobilisatie en anhedonie bij depressie te bestrijden,
• exposuretherapie bij fobieën en obsessieve compulsieve stoornissen om vermijdingsgedrag tegen te gaan,
• sociale vaardigheidstraining om te leren omgaan met woede en sociale fobie.

Het derde domein: psychofysiologie

Het psychofysiologische domein is het minst gebruikte domein binnen de psychotherapie. Wolpe (Wolpe, 1958) experimenteerde met ontspanningstechnieken volgens Jacobson bij mensen met een angststoornis als behandelonderdeel van systematische desensitisatie. Tijdens blootstelling aan een angstprikkel leerde hij patiënten de spieren te ontspannen. Dit was effectief, maar later kwamen er vraagtekens bij de meerwaarde van de psychofysiologische component.

Tegelijkertijd werd er steeds meer onderzoek gedaan naar psychofysiologische methodes en er zijn steeds meer aanwijzingen dat een psychofysiologische aanpak bij bepaalde problemen even goede resultaten behaalt als een cognitieve of gedragsmatige interventie. Dit blijkt zo te zijn bij stress, slapeloosheid, spanningshoofdpijn en migraine, ziekte van Raynaud en hoge bloeddruk. Hoewel de aanpak door velen nog als alternatief wordt gezien, hebben veel therapeuten het opgenomen in hun behandelprogramma, vooral bij mensen met een duidelijke fysiologische component in hun symptomatologie. Voor fysiotherapeuten zijn juist deze technieken goed inzetbaar.

Ademhalingsoefeningen

Een van de belangrijkste methodes is ‘breathing retraining’, die zich richt op progressieve ontspanning van de rompspieren en buikademhaling. Het idee daarachter is dat een te hoge tonus in de rompspieren de beweging van het diafragma beperkt en daardoor meer inspanning vraagt van borst- en schouderspieren. Hierdoor vraagt de ademhaling meer spierspanning en draagt zo bij aan de sympatische arousal. Daarnaast was er de hypothese dat een thoracale ademhaling bijdraagt aan hyperventilatie en daarmee geassocieerde somatische en emotionele symptomen.

Hoewel progressieve spierontspanning invloed heeft op de sympatische arousal, speelt heart rate variability (HRV) biofeedback een meer directe rol in autonome modulatie. HRV biofeedback richt zich specifiek op reflexen die de autonome activiteit regelen via het parasympatische gecontroleerde vagale systeem. HRV biofeedback wordt gezien als een indicator voor autonome veerkracht, die weergeeft hoe het lichaam kan herstellen van blootstelling aan fysieke- of emotionele stressoren. Bij mensen met angststoornissen is er vaak sprake van psychofysiologische hyperreactiviteit op een stressor, dus in deze groep zou HRV biofeedback een effectieve interventie kunnen zijn.

HRV biofeedback effectieve behandelmethode

Andere onderzoeken naar HRV biofeedback laten zien dat het effectief kan zijn bij mensen met verschillende psychologische en fysieke problemen die gepaard gaan met stress en emotionele arousal, voornamelijk angst, depressie, hypertensie en astma. Bij de HRV-techniek leren mensen om te ademen op een frequentie waarbij de HRV verhoogt, waardoor verschillende autonome en respiratoire regulerende reflexen gestimuleerd worden. Het leert mensen te ontspannen en te ademen op een frequentie van ongeveer 6 ademhalingen per minuut (voor iedereen verschillend). De heart rate variability maximaal wordt dan maximaal. Bovendien streeft men er naar dat de variaties in hartslag-oscillaties in fase zijn met de ademhaling, zodanig dat de hartslag stijgt bij de inademing en daalt bij de uitademing. Als mensen oefenen met HRV biofeedback treden er belangrijke positieve effecten op, zoals een verbeterde efficiëntie van de respiratoire gasuitwisseling en een verbetering in de baroreflex – die direct invloed heeft op de bloeddruk. Daarnaast stimuleert HRV biofeedback de nervus vagus en daarmee de regulerende vezels van het parasympatische zenuwstelsel.

HRV biofeedback speelt mogelijk in op zowel sympathische als het parasympathische stress-symptomen, waardoor zowel respiratoire, cardiovasculaire als emotionele processen worden gestimuleerd en versterkt. De laatste jaren zijn er veel onderzoeken gedaan naar HRV biofeedback en zijn er klinisch significante resultaten gevonden bij angst, stress, depressie, hypertensie, astma en pijn. Ook zijn er aanwijzingen van effectiviteit op de cardiale functie en emfyseem. HRV biofeedback kan eenvoudig worden toegepast met behulp van goedkope apparatuur. Dit zijn relevante bevindingen voor de fysiotherapeut.

In oosterse geneeskunde al langer bekend

Hoewel psychofysiologische methodes in de Westerse wereld weinig gebruikt worden, wordt het in de Oosterse geneeskunde al langer gebruikt. Voorbeelden hiervan zijn verschillende stretch- en oefenroutines bij yoga en tai chi, evenals ademhalingsmethodes binnen het hindoeïsme en boeddhisme. Mensen die ervaren zijn in Zen meditatie ademen vaak op ongeveer dezelfde frequenties als bij HRV biofeedbacktraining, met vergelijkbare cardiovasculaire effecten. Yoga en Qi Gong worden in de Oosterse landen ingezet om dezelfde aandoeningen te behandelen waarvoor in de Westerse wereld nu bewijs is gevonden dat HRV biofeedback een effectieve interventie is.

De auteur van dit review benadrukt dat de meeste klinische problemen meer dan één dimensie hebben (cognitief, gedragsmatig en psychofysiologisch) en er dus een variatie van behandelmethodes nodig is. Voor sommige mensen kan de psychofysiologische component de primaire insteek van de behandeling zijn, terwijl bij anderen juist een gedragsmatige of een cognitieve aanpak beter werkt. Om effectief te werken moet de therapeut in staat zijn om complexiteit te herkennen, flexibel te reageren en gevoelig blijven voor de behoeften en waardes van de individuele patiënt.