Hands-off of hands-on? De kracht van aanraking

De fysiotherapeutische aanpak van musculoskeletale pijn is momenteel vooral een hands-off therapie, door educatie en oefentherapie. De hands-on therapie wordt soms gezien als een achterhaalde manier van behandelen. Maar een hands-on aanpak is nog steeds een belangrijk element bij musculoskeletale fysiotherapie waar fysiotherapeuten uitgebreid in opgeleid worden. Ook in de praktijk wordt gezien dat de hands-on aanpak voordelen heeft en hoge waardering heeft bij patiënten. Deze samenvatting gaat niet alleen over massage, maar bijvoorbeeld ook over passief of geleid actief bewegen, of lokaal manuele mobilisaties. Feitelijk over elke aanraking die fysiotherapeutisch aangegaan wordt. We hebben met het overmatig benadrukken van hands-off benaderingen en het ontstaan van een taboe op hand-on werken een oude evolutionaire route voor herstel uit ons interventie pakket gegooid. Karikatuur gesteld hebben we ‘warme’ massage met direct contact met de fysiotherapeut verruild voor de ‘kille’ loopband met de fysiotherapeut op afstand. Zeker, dat was ook hard nodig, want routinematig masseren had de keerzijde van afhankelijkheid en is eenvoudig te duur bij schaarste. Maar misschien kunnen we er ook genuanceerder naar kijken. Deze samenvatting van het artikel van Geri, e.a. (2019) is een pleidooi om te kijken waar de kansen liggen als het gaat om aanraking als (onderdeel van een) interventie binnen de fysiotherapie.

Aanraking is onlosmakelijk verbonden met het beoefenen van het vak fysiotherapie. Daar kan je niet omheen. Denk maar aan de handvattingen tijdens het fysiotherapeutische onderzoek. Het ‘hands-on’-ritueel benadrukt de technische competentie van de professional (zoals palpatie of gezamenlijke mobilisatie), het is een uitdrukking van menselijkheid (bijvoorbeeld non-verbaal mededogen en steun overbrengen) en het definieert fysieke, persoonlijke en professionele grenzen. Al deze aspecten impliceren dat een hands-on interventie deel moet blijven uitmaken van de fysiotherapeutische behandeling.

Hands-on therapie heeft waarde binnen de behandeling om pijn en functioneren te verbeteren en om pijnvrij bewegen te faciliteren. Volgens verschillende onderzoeken heeft een hands-on behandeling een pijnmodulerend effect, dat verder gaat dan alleen het biomechanische aspect. Een hands-on therapie heeft ook neurofysiologische effecten (bijvoorbeeld spinale reflex) en contextgerelateerde effecten (zoals placebo, nocebo), waardoor de pijn wordt beïnvloedt. Dit effect treedt ook vaak op zonder dat er structurele problemen hersteld worden. Dit heeft er toe geleid dat hands-on behandelen een ondergeschikte rol heeft gekregen in de toolbox van de fysiotherapeut, ten opzichte van hands-off behandelingen, zoals actieve en psychologische behandelstrategieën, waaronder een verandering in leefstijl, oefentherapie en pijneducatie.

In dit artikel leggen de auteurs uit waarom de hands-on techniek gezien kan worden als een specifieke vorm van aanraking en benadrukken het belang van een dieper en breder begrip van hun actiemechanismes. Ze bespreken drie aspecten van menselijke aanraking: analgetische, affectieve en somatoperceptuele.

Drie dimensies van aanraking

1. Analgetische aanraking

Van nature heeft de mens instinctief de neiging om een hand te plaatsen op een pijnlijk lichaamsdeel, om onszelf te ondersteunen, om het lichaam te controleren of als vorm van troost voor het verminderen van bijvoorbeeld angst. Sinds de eerste studies van Melzack en Wall uit 1965 over de gate control theorie hebben onderzoekers de pijndempende werking van aanraking bevestigd. Aanraking zorgt voor pijnmodulatie in een lichaamsgebied waar pijnlijke prikkels worden ervaren. De tactiele interactie lijkt te werken door sensorische interactie, in plaats van alleen door afleiding of andere cognitieve processen. Deze pijnmodulerende functie van de Aβ-vezels op Aδ- en C-routes kan worden gemedieerd op hersenstamniveau door subcorticale neurale circuits.

2. Affectieve aanraking

Aanraking kan zowel communiceren als emoties opwekken. De aangeraakte persoon kan emoties herkennen die worden overgebracht door degene die hem of haar aanraakt, maar alleen in de juiste context. In de therapeutische context heeft de patiënt al de verwachting aangeraakt te worden. Een affectieve aanraking is al voldoende om de c-tactiele vezels te stimuleren en kan een prettige therapeutische ervaring zijn, waardoor een bepaalde verbondenheid ontstaat. Deze effecten ontstaan mede door neuro-endocrine signalen, waaronder de activering van endogene opioïden, oxytocine en dopaminerge routes. Zo werkt aanraking als een non-verbale, contextafhankelijke communicatie. Aanraken met deze intentie bevordert positieve emotionele reacties, zoals gevoelens van veiligheid en ontspanning en vermindert negatieve gevoelens als vermijding en stress. De perceptie en neuroceptie van veiligheid is een belangrijke voorwaarde voor een lichamelijk ‘klimaat’ voor herstel, aldus de polyvagaal theorie. Bij een emotionele communicatie via aanraking kan de hands-on benadering een positieve relatie tussen patiënt en therapeut scheppen, die kan helpen bij het wegnemen van psychosociale barrières.

3. Somatoperceptuele aanraking

Verder dan het biomechanische aspect kan aanraking de lichaamsperceptie van de patiënt verbeteren door het bevorderen van de reorganisatie van lichamelijke representaties in het brein, vooral voor lichaamsdelen die mensen niet zelf kunnen zien, zoals de rug en wervelkolom. De aanraking van de therapeut kan de patiënt helpen om pijn en tactiele stimuli op het lichaamsoppervlak beter te vinden. Op die manier kan de hands-on techniek de patiënt een mogelijkheid bieden om het onderscheid te maken tussen veilige en bedreigende stimuli, en zo helpen met de bewuste waarneming van een intact lichaam. De bewustwording dat het lichaam niet beschadigd of bedreigd is, vermindert angst, vermijding en defensieve reacties en kan leiden tot een geïntegreerde lichaamsperceptie van de patiënt. De handen van de therapeut werken dan als het ware als de ogen van de patiënt, waardoor het gevoel van lichaamseigenaarschap wordt versterkt (‘dit is mijn lichaam’) en het waargenomen gevoel van keuzevrijheid wordt verbeterd (‘ik heb de controle over mijn lichaam’)

Conclusie en opmerkingen

Deze blik op hands-on technieken als een specifieke vorm van menselijke aanraking geeft een verandering van perspectief. Manuele technieken zijn niet alleen tools om het lichaam van de patiënt te helpen herstellen, maar ook een manier om te communiceren met de patiënt en het brein, zoals woorden dat ook kunnen. Opleiders en studenten moeten zich bewust zijn van de therapeutische mogelijkheden van aanraking die volgen op de juiste uitvoering van manuele technieken naar de connectie naar het lichaam, perceptie en de emoties van de patiënt. Kennis van biomechanica en anatomie blijft daarnaast van belang voor de juiste uitvoering van hands-on technieken om de gewenste fysieke stimulus te bereiken. Tactiele stimulatie door aanraking van de fysiotherapeut moet niet alleen tegemoetkomen aan de verwachtingen van de patiënt, maar is ook betekenisvol in de relatie met de patiënt en in de communicatie met het brein voor pijndemping, het reguleren van emoties en het reorganiseren van mentale representaties.

Om de potentiele effecten van aanraking goed tot zijn recht te doen komen is er naast scholing in de biomedische dimensie, ook scholing en persoonlijke groei nodig in de relationeel-affectieve dimensies van ons vak. Misschien kunnen we die combinatie vangen met een goed technicus worden en tegelijkertijd een mooi mens. Het is genoegzaam bekend dat als men het herstel potentieel bij de patiënt wil optimaliseren, dat daar een veilige afgestemde therapeutische relatie bij onmisbaar is. Dit kan ‘gecommuniceerd’ worden via woorden, mimiek, houding en gebaren, en via de ‘oudste’ route: aanraking.

Bron: Geri, T., Viceconti, A., Minacci, M., Testa, M., Rossettini, G. (2019). Manual therapy: Exploiting the role of human touch. Musculoskelet Sci Pract . Dec;44:102044.

Foto bij artikel door PeopleImages / iStock