Gedragsmatige interventies verbeteren oefentrouw bij fysiotherapie

Bewegingstherapie verbetert pijn en functioneren bij mensen met aanhoudende musculoskeletale pijn. De therapietrouw is vaak maar matig, waardoor patiënten niet de optimale effecten van de fysiotherapie bereiken. Factoren die de fysiotherapie beïnvloeden kunnen sterk variëren en zijn ook afhankelijk van het soort gedrag dat wordt gevraagd. Het huidige bewijs suggereert dat gedrag rondom bewegingstherapie aan te passen is en verbeterd kan worden door gedragsmatige interventies. Daarbij moet er rekening mee worden gehouden dat er andere factoren meespelen bij het starten van het gedrag dan bij het volhouden van het gedrag.
In interventies gericht op gedragsverandering worden gemiddeld 93 verschillende technieken gebruikt. Daarnaast kan ook de context van de technieken de effectiviteit ervan beïnvloeden, zoals wie de training geeft, hoe ervaren ze zijn en de omgeving. Deze factoren moeten allemaal meegenomen worden in de beschrijving van de interventies om de effecten te kunnen repliceren. De Template for Intervention Description and Replication checklist (TIDieR; Hoffmann et al., 2014) is hier een meetinstrument voor. De TIDieR vraagt ook om een theorie achter de techniek, om de rationale erachter te verklaren, wat belangrijk is in de ontwikkeling van complexe interventies.
Eerdere onderzoeken naar de therapietrouw binnen de fysiotherapie suggereren dat gedragsmatige interventies effectief kunnen zijn in het verbeteren van therapietrouw. Welke componenten precies effectief zijn is nog niet goed bekend. In dit systematische review leggen de onderzoekers studies naast elkaar die de effectiviteit van interventies onderzoeken om de oefentrouw te verbeteren bij mensen met musculoskeletale pijn. Hierbij trachten de onderzoekers zoveel mogelijk de inhoud en context van de technieken vast te leggen, de effectiviteit te meten en de rol van de achterliggende theorie vast te stellen.

Methode

In het review werden RCT’s geïncludeerd met volwassenen met chronische musculoskeletale klachten (langer dan 3 maanden), met therapietrouw als een van de uitkomstmaten. De interventie moest bestaan uit voorgeschreven bewegingstherapie in combinatie met een techniek voor gedragsverandering. De methodologische kwaliteit van de RCT’s werd gescoord op de Cochrane Risk of Bias(RoB). Aan de hand van de aanbevelingen van de Cochrane Back Group (van Tulder et al, 2003) werd de mate van bewijs vastgesteld (sterk, matig, beperkt of conflicterend).

Resultaten

Acht RCT’s voldeden aan de inclusiecriteria. Van vijf onderzoeken was de risk of bias laag, van drie hoog. Vijf onderzoeken beschreven de verschillen in therapietrouw tussen de controlegroep en de experimentele groep waarbij een gedragsmatige interventie deel uitmaakte van de interventie. In drie onderzoeken was de therapietrouw significant beter bij de groep die een gedragsmatige interventie kreeg dan bij de standaard oefengroep, in twee anderen was er geen verschil. De interventies waarbij de gedragstechnieken tot betere resultaten leidden waren allemaal gebaseerd op een progressief graded exercise programma in de behandelgroep.
In deze 8 studies werden 30 verschillende gedragsveranderende technieken gebruikt, per studie varieerde het aantal technieken van 3 tot 11 in de experimentele groep en 1 tot 6 in de controlegroep. De meest gebruikte technieken waren instructies over hoe het gedrag uitgevoerd moet worden, een demonstratie van het gedrag en oefenen van het gedrag. Er is matige bewijssterkte dat sociale steun, doelen stellen, gedragsinstructie, demonstratie van gedrag en gedragsoefeningen effectief zijn om de therapietrouw vergroten.
Van de 8 onderzoeken waren er maar 3 die een duidelijke theorie achter de interventie beschreven. Een studie gebruikte de principes van de persoonlijke construct theorie (Kelly, 1963). Een andere studie gebruikte de theorie van locus of control (Lefcourt, 1981) en de derde studie gebruikte een combinatie van de sociaal cognitieve theorie (Bandura, 1986) en het transtheoretische model (Glaz et al, 2008). Er is geen bewijs of het wel of niet gebruiken van een theorie invloed heeft op het effect van de interventie.
Er is beperkt bewijs dat het gebruik van 7 gedragstechnieken effectiever is dan die met meer gedragstechnieken; de twee trials met laag risico op bias die meer dan 7 technieken gebruikten, vonden geen significante resultaten tussen de groepen.

Conclusie en opmerkingen

Uit dit systematische review blijkt dat er aanwijzingen zijn dat een aantal gedragsveranderende technieken therapietrouw vergroten bij chronische musculoskeletale pijn. Deze technieken zijn:

• Sociale support (ongespecificeerd)
• Doelen stellen
• Instructie van gedrag
• Demonstratie van gedrag
• Oefenen van gedrag

Het lijkt erop dat het toepassen van meer dan 7 technieken niet meer effectief is, maar wat het optimale aantal is, is niet bekend. De auteurs suggereren dat het mogelijk effectiever is om een aantal technieken goed en grondig toe te passen, dan om meerdere technieken half te gebruiken.