Additional menu

Fysiotherapie bij patiënten met chronische pijn

De eerste dag van deze nog jonge telg uit het rijke cursusbestand van het Nederlands Paramedische Instituut (NPi), bestond uit de basisdag ‘Meerdimensionaal belasting-belastbaarheidsmodel’ (MDBB-model).

Hagenaars gaf een uitgebreide beschouwing over basisassumpties die ten grondslag liggen aan verschillende werkelijkheidsbeelden, mensbeelden en beelden van gezondheid en ziekte.

Duidelijk werd dat het MDBB-model een biopsychosociaal model is, waarbij de aspecten ‘lichaam’ en ‘geest’ niet gescheiden-, maar wel te onderscheiden zijn. Adaptatie, dat wil zeggen natuurlijke ‘spontane’ aanpassings- en herstelprocessen, nemen in deze visie een centrale rol in. Ze heeft zowel betrekking op lokaal niveau (weefsel) als persoonsniveau. In die zin probeert het model zowel dualistische als holistische elementen een plaats te geven.

Aangezien de belemmeringen voor adaptatie (mede) op persoonsniveau kunnen liggen zal de fysiotherapeut vaardigheden moeten bezitten om mensen bijvoorbeeld iets te leren, of emotionele belemmeringen te onderkennen en te beïnvloeden.

Daarna volgt een betoog over methodisch systematisch fysiotherapeutisch handelen waarin een uitwerking volgt van de algemene subdoelstellingen. De aard van de laesie vaststellen bijvoorbeeld, vraagt om een medisch-reductionistisch kader. Het bepalen van welke factoren het herstel belemmeren ook een begrippenkader dat rekening houdt met het eigene van de persoon en zijn situatie.

Bernards benadrukt dat kennis van de aard van het gelaedeerde weefsel essentieel is om te kunnen inschatten of men volledig kan herstellen, of er gecompenseerd moet worden op het niveau van vaardigheden, en of er sprake is van een vertraagd herstel (met een kans op het ontwikkelen van chronisch pijngedrag).Later die dag zou hij in een ‘notendopje’, zoals hij het zelf formuleerde, de basisdag neurobiologie behandelen. Het betoog over ergotrope en trofotrope tuning, verhoogde activatie en verminderde selectiviteit blijft boeiend. Vooral het betoog over het anti-distresssys-teem fascineerde mij en benadrukt nog eens dat hoge intentionele betrokkenheid en motivatie er toe kan leiden dat de persoon niet merkt (voelt) dat hij feitelijk roofbouw pleegt.

Hagenaars weet in de laatste lezing hier met smaak op in te spelen, waarbij hij als voorbeeld een patiënt met een (over) actieve copingstijl aardig weet neer te zetten.

Op tweede dag begint cursusleider Albère Köke met een definitie van pijn volgens het IASP: ‘Pijn is een onplezierige, sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijk of mogelijk weefsel beschadiging, of die beschreven kan worden in termen van een dergelijke weefselbeschadiging’. De cursief geplaatste tekst maakt duidelijk dat deze definitie ruimte laat dat er geen bevindingen (meer) hoeven te zijn voor schade.

In wezen staat een groot deel van de cursus in dit teken, wat zowel om reconceptualisatie bij de fysiotherapeut als bij de patiënt vraagt. We zijn immers gewend spontaan en direct te reageren op het vaak dramatische pijngedrag van de patiënt, alsof er inderdaad ernstige weefselschade zou zijn. Johan Vlaeyen maakt duidelijk dat als een patiënt na 7 weken nog thuis is er een kans van 1 op 2 bestaat dat hij over 6 maanden nog thuis is. Naarmate de tijd vordert wordt het aandeel van psychosociale aspecten (emoties, cognities gedrag en bekrachtiging vanuit omgeving) in de pijn groter. De nociceptieve bron kan dan klein, of zelfs verdwenen zijn. Ten aanzien van cognities zou vooral het catastroferen over de ernst van het letsel of de gevolgen, van belang zijn. Nadeel van dergelijke catastrofale gedachten is dat dit de vrees voor meer pijn/letsel aanwakkert en de patiënt bewegen gaat vermijden.

‘Deconditionering’ (fysiek en mentaal) wordt daarmee een feit. De fysiotherapeut kan ingrijpen op deze desastreuze situatie door de patiënt een ‘graded activity’ programma aan te bieden. Het gaat daarbij niet om het verminderen van de pijn, maar om het herstel van het functioneren. Een belangrijk aspect daarin is dat men de aandacht die men schenkt aan pijngedrag (klagen, krukken) in verhouding drastisch vermindert ten gunste van de aandacht aan gezond gedrag (goed gesprek, wandeling maken). Het negeren van pijngedrag vindt Vlaeyen te negatief geformuleerd. Een tweede aspect wat sterk benadrukt werd is het bepalen van een base-line om te achterhalen wat het start-niveau van de patiënt voor een bepaalde activiteit, is. Tot slot werd het in overleg met de patiënt vaststellen van reëele doelen, benadrukt. Door de cursus heen wordt er ruim aandacht geschonken aan de verschillende facetten van ‘graded activity’ om er zelf met de patiënt mee aan de slag te gaan.

De lezing van de huisarts Joost Zaat maakte voor mij twee zaken duidelijk: huisartsen moeten wat betreft hun aanpak van chronische pijn-patiënten net zo goed veranderen als de fysiotherapeuten. Hij contrasteert daarbij de adviezen van de NHG-standaard ‘lage rugpijn’ met wat de huisarts in werkelijkheid doet. Het is bekend dat een aantal fysiotherapeuten nogal lacherig reageren op verwijzingen van huisartsen: ze zouden vaak niets zeggen. Het enigszins pijnlijke leermoment was dat de zaal vol fysiotherapeuten tijdens deze cursus het nauwelijks beter deed wanneer hen gevraagd werd een verwijzing te schrijven dan zijnde een huisarts van een fictieve patiënt… Wat zeker is, is dat samenwerking wenselijk en zelfs noodzakelijk is bij deze patiëntengroep, bijvoorbeeld om niet uitgespeeld te worden door tegenstrijdige informatie. Rob Oostendorp wist een belangrijke misvatting weg te nemen als zou de fysiotherapeut zich niet moeten richten op stoornissen bij deze patiëntengroep. Hij stelt dat dit weliswaar geldt voor anatomische stoornissen maar zeker niet voor bijvoorbeeld fysiologische stoornissen als discoördinatie, verminderde conditie, verminderd evenwicht, of psychologische stoornissen als bewegingsangst. Belangrijk waren ook de dissociaties die er veelal bestaan op het niveau van stoornis (pijn), beperkingen en participatie. Behalve dat de fysiotherapeut de ernst van deze drie componenten en hun onderliggende relatie moet inschatten, moet hij ook kijken naar typologieën t.a.v. pijncoping. Hij gaf hier een duidelijk handvat voor. Opvallend verder was de aandacht voor de fysiotherapeutische anamnese. Met name daaruit kan men bepalen of er sprake is van chronisch pijngedrag.

Tijdens deze cursus werd er door John van der Meij en Rob Oostendorp voldoende aandacht geschonken aan het meten van pijn en pijnge-drag, en het doel daarvan. Er werden verschillende soorten vragenlijsten uitgereikt en de afname, normering en interpretatie werden besproken.

Dit groeide uit tot een pakket lijsten waar de fysiotherapeut direct ervaring mee kon gaan opdoen in de praktijk.

De laatste dag van de cursus stond vooral in het teken van het vormen van netwerken. Uit de analyse van de informatie over behoefte van huisartsen t.a.v. de patiënt die bij de fysiotherapeut onder behandeling is, bleek dat huisartsen in toenemende mate belangstelling krijgen voor informatie over het verwachte activiteiten- en participatieniveau van de patiënt. Dit terwijl in 90% van de gevallen fysiotherapeuten rapporteren over anatomische lokalisaties.

De lezing van de heer Senden (bedrijfsarts) maakte duidelijk dat de bedrijfsarts meer initiatief neemt tot overleg met de fysiotherapeut dan de huisarts. De bedrijfsarts kent de specifieke werksituatie (belasting) en bepaalde aspecten van de belastbaarheid van de patiënt. Ook hij benadrukt het belang van samenwerking i.v.m. (het voorkomen van) chronisch pijngedrag, en nodigt fysiotherapeuten uit bedrijfsartsen te bellen als ze met bepaalde vragen zitten m.b.t. een patiënt. Ook nu betreft de informatiebehoefte niet zozeer de anatomische lokalisatie of de specifieke invulling van de behandeling, maar vooral de geschatte belasting en belastbaarheid van de patiënt, en het globale beleid.

In de workshops werd er in enige mate gewerkt aan het actief integreren van de passief aangeboden stof. Ook de video’s droegen in het algemeen bij tot verlevendiging van het onderwerp. De ‘klapper’ voor mij was het contrast te zien van een patiënt voor en na de behandeling in de video met Rob Oostendorp. Daarin was zichtbaar dat de veranderingen uiteindelijk de gehele persoon bestrijken: niet alleen gedragsmatig, maar ook in emotioneel en vitaal opzicht.

Ik kan de cursus van harte aanbevelen, maar vanzelfsprekend hangt het nut af van de voorkennis die er bestaat. Het accent ligt sterk op graded activity. Factoren als de kwaliteit van de therapeut-patiëntrelatie als motiverende of bekrachtigende factor komen minder aan bod. Het tot stand komen van de reconceptualisatie door middel van het ‘therapeutisch, of veranderingsgerichte gesprek’ werd niet theoretisch en praktisch uitgewerkt. Ook kwamen naar mijn smaak de therapeutische implicaties van verhoogde activatie en verminderde selectiviteit niet voldoende aan bod. Desalniettemin is de keuze van de inhoud van de cursus te rechtvaardigen: gedragsverandering van de therapeut en de patiënt dient de hoogste prioriteit te hebben, en vier dagen is bij dit brede onderwerp toch kort en vraagt om selectie.

Bron: Burken, P. van, (1998). Fysiotherapie bij patiënten met chronische pijn. Issue. 17-16.

(c) www.PsychFysio.nl
P. van Burken

Meer over dit onderwerp bij Psychfysio

Gravatarfoto voor Peter van Burken

Peter van Burken

Dertig jaar ervaring als fysiotherapeut/psycholoog. Auteur van Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut en het boek Mindfulness en fysiotherapie. Initiator en docent Psychfysio opleidingen.

Reader Interactions

Om de twee weken 3-6 samenvattingen

Fysiotherapeut? ja nee

6000+ fysiotherapeuten ontvangen de nieuwsbrief.

Cursussen 2019

Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – Extremiteiten –

4 dagen. Start najaar 2020. Prijs: 875,- Inschrijven...

Cursussen 2020

Pijn- en Stressmanagement technieken

3 dagen. Start 7 januari 2020. Prijs 595,-...

Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut

5 dagen. Start 8 januari 2020. Prijs 875,-...

De Mindful Fysiotherapeut

8 dagen. Start 9 januari 2020. Prijs 1295,-...

Dansante Fysiotherapie op basis van Laban/Bartenieff

8 dagen. Start 11 januari 2020. Prijs 1295,-...

Praktijk – Neurolinguïstisch Programmeren (NLP)

3 dagen. Start 13 januari 2020. Prijs 595,-...

Acceptance and Commitment Therapy bij pijn

3 dagen. Start 15 januari 2020. Prijs 595,-...

Fysiopilates opleiding

9 dagen. Start 28 januari 2019. Prijs 1295,-...

De Running Fysiotherapeut

5 dagen. Start 6 mei 2020. Prijs 895,-...

Motivational interviewing en oplossingsgericht coachen

3 dagen. Start 22 mei 2020. Prijs 595,-...