Fysiotherapeutische trainingsvisie bij diabetische neuropathie

Diabetische neuropathie tast de tactiele sensitiviteit, vibratie zin, proprioceptie, en de kinesthesie van de onderste extremiteiten aan. Dit is fysiotherapeutisch relevant omdat dit bij de patiënt het evenwicht en het looppatroon verstoort, en het risico op valincidenten vergroot. De verstoorde sensibiliteit, in combinatie met de arteriële problematiek, verhoogt de kans op wondjes en infecties aan de onderste extremiteit. Kleine huid beschadigingen kunnen dermate escaleren dat een amputatie nodig is.
Aerobe training wordt bij diabetes aanbevolen omdat het de fysieke conditie, glycemische controle en insuline gevoeligheid verbetert. Tegelijkertijd worden patiënten met diabetische neuropathie geadviseerd voorzichtig te zijn met het opvoeren van hun activiteitenniveau. Voor het jaar 2009 werd onbelast oefenen (bijv. fietsen) geadviseerd om schade aan de huid, en daarmee infecties, te voorkomen. Aan de andere kant is er een onderzoek van LeMaster, e.a. dat laat zien dat gewichtdragende training (wandelen) de kans op voet ulcera bij diabetes niet versterkt. Tegenwoordig sluiten richtlijnen gewichtdragende training niet meer uit, maar adviseren wel gepast schoeisel en dagelijkse inspectie van de voet op wondjes, zodat snel ingegrepen kan worden.

De auteurs in dit artikel verhelderen waarom naar hun mening fysieke overload stress (relatief intensieve fysieke training) tot gunstige adaptaties in diverse biologische systemen kan leiden bij patiënten met diabetische neuropathie. De afstemming van de intensiteit van de training op de patiënt komt daarbij tamelijk precies. Conform gangbare fysieke trainingsprincipes zal het excessief overschrijden van de trainingsbelastbaarheid juist de belastbaarheid verlagen. Terwijl een fysieke trainingsstressor die qua intensiteit tussen uitdagend en de letseldrempel ligt, juist de fysieke stress tolerantie verhoogt. We zien dit ook bij diabetes terug. Inderdaad zal overmatige lokale fysieke stress, bijvoorbeeld tijdens wandelen, de kans op voet ulcera vergoten bij de kopjes van de metatarsalia, terwijl bescherming het herstel ervan weer bevordert. Het gevaar van overmatige bescherming is echter dat daardoor de fysieke stresstolerantie op den duur vermindert.
Fysieke stress overload kan tot gunstige adaptaties binnen het gehele bewegingssysteem leiden, meer specifiek in het perifeer sensorische systeem, integumentaire systeem (huid etc.), en het musculoskeletale systeem. Het zoeken is naar een fysieke trainingsprikkel die de gangbare belasting uitdaagt en tegelijkertijd onder de letseldrempel blijft. Binnen de Nederlandse fysiotherapie is dit denken al tientallen jaren gemeengoed, bijvoorbeeld in de vorm van het meerdimensionale belasting-belastbaarheid-model van Oostendorp, Hagenaars en Bernard, (e.a.). Het valt niet mee om de optimale trainingsprikkel bij diabetische neuropathie te vinden omdat de range voor de optimale trainingsprikkel niet alleen verlaagd maar ook versmald is. Dit komt doordat patiënten:

• door de sensibiliteit stoornis overbelastingen minder goed kunnen waarnemen;
• de weefsels dikker, stijver en kwetsbaarder worden door de accumulatie van Advanced Glycation End Products (binding van suikers aan eiwitten en vetten);
• door de perifere vasculaire aandoeningen die het wondherstel belemmert;
• deformiteiten van de voet die de puntbelasting verhogen.

Fysieke training en diabetische neurpathie

Onderzoek met diabetische diermodellen laat zien dat fysieke training de neuropathische pijn kan reduceren, de innervatie van de epidermis kan normaliseren, zenuwregeneratie kan bevorderen, evenals de elektrofysiologische functie. Dit effect ontstaat door de fysieke training en niet zozeer door de reductie van het metabole syndroom. Het precieze mechanisme is nog niet bekend maar heeft hoogstwaarschijnlijk te maken met het herstel van neurotrophic growth facor. Een onderzoek laat zien dat vier uur per week wandelen over een periode van vier jaar tot minder motorische – of sensorische neuropathie leidde.

Overload op het integumentaire systeem (zonder letsel)

Fysiotherapeuten zijn al bekend met het geleidelijke opvoeren van de belasting op de huid, bijvoorbeeld bij prothese training. Door de geleidelijke opbouw kan de huid zich aanpassen aan de opgelegde belasting. Dieronderzoek naar ‘looptraining’ laat zien dat de huid en het collageen zich in gunstige mate aanpast. De auteurs van dit artikel veronderstellen dat ook bij diabetische neuropathie de huid adaptief te trainen is maar dat wederom het raam voor de optimale trainingsprikkel lager en smaller is. Advies van de auteurs is de voetbelasting langzaam op te voeren in plaats van te vermijden. Inderdaad bevestigt onderzoek dat mensen met diabetische neuropathie die minder actief zijn meer kans op huidbeschadiging hebben. Een subset van patiënten met diabetische neuropathie (zonder verder comorbiditeiten) bleken een opbouwprogramma richting 10.000-20.000 stappen per dag zonder huidletsel aan te kunnen.

Musculoskeletale beperkingen bij diabetische neuropathie

Bij mensen met diabetes kan progressieve sarcopenie (afname van spierkracht en spiermassa) vervroegd optreden. Normaal ontstaat dit na het 65^ste jaar maar bij diabetes kan dit al op 50- of 60-jarige leeftijd opgang komen. Het verlies aan spierkwaliteit gaat hand-in-hand met overmatige vorming van intermusculair adipose tissue (IMAT). Dit treedt distaal (voet) eerder op dan proximaal. De gevolgen van diabetische neuropathie zijn een belangrijke oorzaak voor de achteruitgang in functioneel bewegen. Ook mobiliteitsbeperkingen van de gewrichten, startend in de hand en vingers, komt veel voor. Het ontstaat door overmatige accumulatie van Advanced Glycation End Products.

Het effect van fysieke training op diabetische neuropathie

Sinds 2009 zijn er negen interventie studies beschikbaar naar het effect van fysieke training op diabetische neuropathie. Algemene indruk is dat evenwicht, lopen en lenigheid toeneemt en de pijn en vermoeidheid afneemt.

Aanbevelingen voor fysiotherapeutisch onderzoek

Huid inspectie

• Wondjes of amputaties voorspellen toekomstige wondjes en infecties.
• Eelt, blaren, rode plekken verwijzen naar overmatige lokale frictie.
• Koele slecht doorbloede huid of juist een rode geïrriteerde huid.
• Dikke en of ingroeiende nagels.

Zenuwstelsel

Verminderde sensoriek kan vastgesteld worden met een Semmes-Weinstein filament van 5.07 (10gram). Normaal moet men meer dan 80% van de aanrakingen op gewichtdragende voetdelen kunnen waarnemen. Is dit minder dan is er een sensibiliteitsstoornis. De achillespeesreflex of vibratie zin van een 128-Hz stemvork kan gebruikt worden om de lange vezels te testen. De auteurs geven hier geen normen.

Musculoskeletale systeem

De uitlijning en functie van de voet moet goed onderzocht worden omdat afwijkingen overmatige frictie kunnen veroorzaken. Hyperextensie van de metatarsalia of bijvoorbeeld deformiteiten van de middenvoet dragen hieraan bij. Gebrekkige spierkracht van de onderste extremiteit kan de sturing verminderen waardoor de kans op schade groter wordt. Het schoeisel moet voor een egale gewichtsverdeling zorgen, niet knellen en niet ‘slippen’, en de tenen voldoende ruimte geven. Gesloten schoenen voorkomen dat er ‘steentjes’ onder de voetzool komen.

Vasculaire systeem

Bij een derde van de voet ulcera spelen perifere vasculaire stoornissen een rol. Pulsaties van de arterie dorsalis pedis en de tibialis posterior kan via palpatie beoordeeld worden. Een capillaire refill van het nagelbed van langer dan 4,5 seconde verwijst naar een perifere vaatstoornis.

Endocriene systeem

De patiënt moet zijn bloedglucose protocol kunnen beschrijven, kunnen aangeven wat zijn/haar hemoglobine A_1c niveau is en wat de waarde van de laatste glucose meting niveau was.

Cardiovasculaire systeem

Ook moet er aandacht zijn voor hoge bloeddruk en cardiovasculaire aandoeningen. Een systolische bloedruk van hoger dan 140 mmHG en/of een diastolische bloeddruk van hoger dan 90 mmHg vraagt om medische aandacht. Voor een stevig wandelprogramma is een specifieke inspanningstest niet noodzakelijk. Bij meer intensieve training in combinatie met (vermoeden van) cardiovasculaire problematiek moet wel eerst een arts geraadpleegd worden voordat de training start,

Aanbevelingen voor fysiotherapeutische behandeling

Met bovengenoemde voorzichtigheid kan nu een trainingsprogramma opgesteld worden.

• Aerobe training: Het doel is volgens de auteurs 150 minuten per week te trainen op 50%-70% van de maximale hartfrequentie. Dit verspreidt over drie dagen, met tussen de trainingen niet meer dan twee dagen. Bij een geschiedenis of het aanwezig zijn van voet ulcera moet men onbelast trainen via fietsen, roeien of zwembewegingen. Een stappen toename van 10% per twee weken bleek veilig om geen huidschade te veroorzaken.
• Weerstandstraining minimaal twee á drie keer per week matig tot stevig qua intensiteit en gericht op grote spiergroepen.
• Mobiliteit vergoten met extra aandacht voor enkel, heup en schouders.

Opmerking samenvatter

Het artikel maakt duidelijk dat qua fysiotherapeutische begeleiding van patiënten met diabetische neuropathie meer mogelijk is dan men aanvankelijk vermoedde. De belastbaarheid kan voorzichtig richting lichte tot gematigde aerobe training gaan. De opbouw van de trainingsintensiteit moet echter meer geleidelijk gaan en controle op complicaties moet nauwgezet zijn.