Fysiotherapeut moet ook emoties in de behandeling van chronische pijn betrekken

Chronische musculoskeletale pijn is een veel voorkomend en moeilijk te behandelen probleem. De medische en psychologische aanpak kan weliswaar de pijn verlichten maar de effect sterkte is gematigd. Kijkend naar de psychologische aanpak geldt deze effect sterkte zowel voor een cognitief gedragsmatige aanpak als voor een op acceptatie gebaseerde benadering, aldus de auteurs van dit artikel. Misschien zijn er betere resultaten mogelijk als men de behandeling aanpast op recente ontwikkelingen. Zo lijkt het verstandig een onderscheidt te maken in chronische pijn typen waar perifere nociceptieve afferentie een belangrijke rol speelt (artrose bijvoorbeeld) en chronische pijn typen waar vooral processen binnen het centrale zenuwstelsel, zoals sensitisatie, een belangrijke rol speelt (fibromyalgie bijvoorbeeld). Psychologische stress, emotionele disregulatie, interpersoonlijke conflicten, conditionering, verwachtingen en attributies spelen een predisponerende en onderhoudende rol bij chronische pijn in het algemeen. Als men de behandeling goed richt op deze factoren zou bij patiënten zonder perifere nociceptieve afferentie mogelijk de pijn geheel kunnen verdwijnen.

Cognitief gedragsmatige programma’s bevatten doorgaans training van de volgende pijnmanagement vaardigheden:

• Relaxatie training.
• Doelen stellen.
• Activiteiten verdelen.
• Omgeving aanpassen.
• Aandacht management.
• Cognitieve herstructurering.
• Gedragsmatige experimenten.
• Probleem oplossen.

Het nadeel van dergelijke cognitief gedragsmatige programma’s is dat ze zich onvoldoende richten op psychologische trauma of serieuze emotionele of relationele conflicten, terwijl juist die component zo belangrijk is bij het ontstaan en onderhouden van centrale sensitisatie. Om deze emotionele component aan te pakken is emotioneel gewaarzijn, emotionele expressie en emotionele verwerking noodzakelijk. Blootstelling (exposure) aan de vermeden emoties of herinneringen is daarbij noodzakelijk.

De auteurs van dit artikel ontwikkelden een behandeling voor chronische musculoskeletale pijn die wel de emotionele component aanpakt.  De auteurs onderzochten de effectiviteit van dit programma in een pilot. De pilot betrof 72 volwassen patiënten met chronische musculoskeletale pijn (langer dan 3 maanden) en waarbij er geen medisch aandoening was zoals auto-immuun ziekte of een ander structureel pathologisch proces dat pijn kan generen (reuma, kanker etc). Bovendien was er geen serieuze mentale aandoening aanwezig.
Zowel de individuele consultatie als de vier groep sessies werden uitgevoerd door een internist (Howard Schubiner) die goed ingevoerd was in mind-body connecties. Bij de groepssessie werd zijn zelfhulp boek gebruikt: Unlearn your pain.
De individuele consultatie duurde 1,5 tot 2 uur en verkende de patiënt zijn medische en psychologische geschiedenis, en probeerde verbindingen te leggen tussen levensstressoren /emotionele processen en het ontstaan of verergeren van pijn. De medische bevindingen van de patiënt (beeldvorming, labonderzoek) werden ook betrokken in dit gesprek over het ‘verklaringsmodel‘ van de patiënt zijn pijn. Feitelijk vond tijdens deze consultatie al een stuk educatie plaats in een biopsychosociale kijk op pijn. De groepen bestonden uit 6-10 patiënten. De training bestond uit vier sessie van 2 uur, met een frequentie van één sessie per week. Het curriculum bestond uit de volgende vier elementen:

• Educatie in een biopsychosociaal model van chronische pijn met accent op neuronale processen.
• Emotionele gewaar zijn technieken. Dagelijkse audio oefeningen gericht op gewaar zijn van adem, lichaam en emoties, ze zonder oordeel waarnemen, en suggesties voor zelfacceptatie en zelf-genezing.
• Verschillende expressieve schrijf oefeningen gericht op stressoren in heden of verleden (dagelijks uit te voeren).
• De draad weer oppakken van vermeden belangrijke of waardevolle activiteiten. De patiënt werd aangemoedigd belangrijke fysieke of relationele ervaringen op te zoeken en zich hierbij niet door de pijn te laten tegenhouden.

In dit onderzoek werden de volgende vragenlijsten gehanteerd. Proces maten (de specifieke processen waar de therapie zich op richt) : Psychologisch toeschrijven van pijn (6 items), emotioneel gewaarzijn (Levels of Emotional Awereness Scale), emotionele toenadering coping (Emotional Approach Coping), Alexithymia (Toronto Alexithymia Scale-20). Pijn gerelateerde uitkomsten: pijn (Brief Pain Inventory), depressie (CESD), sensorische en affectieve dimensie van pijn (McGill Pain Questionnaire), psychologische disstress (Brief Symptom Inventory).

Resultaat

Op alle vier de procesmaten, treedt er een verbetering op (small tot medium). Dat betekent dat de interventie inderdaad (enige) verbetering geeft in emotioneel gewaar zijn, expressie en verwerking. De effecten op pijn gerelateerde uitkomsten zijn meer indrukwekkend. De effect strekte is ‘sterk’ als men de data voor aanvang van de therapie vergelijkt met direct na de behandeling en ook op 6 maanden follow-up.  Ongeveer 2/3 van de patiënten tonen op deze meetmomenten 30% of meer reductie op de verschillende pijn gerelateerde variabelen. Ongeveer 1/3 behaald bij 6 maanden follow-up zelfs 70% reductie in de pijn gerelateerde variabelen. Direct na de behandeling is dit aantal iets minder.

Opmerking samenvatter

De resultaten bij deze groep patiënten met chronische musculoskeletale pijn zijn opmerkelijk. Er zijn echter wel belangrijke kanttekening te plaatsen. Het effect wordt niet afgezet tegen een placebo interventie. De effectsterkte van placebo bij fybromyalgie is overigens niet indrukwekkend en nihil of laag te noemen. Placebo effect op pijn bij fibromyalgie aanwezig maar niet al te indrukwekkend. Verder is het de ontwikkelaar en auteur van het behandelprogramma zelf die het uitvoert. Deze persoon is natuurlijk sterk gecommitteerd, en mogelijk speelt sociale wenselijkheid dan bij de pijn rapportage. Verder betreft het een subgroep van patiënten waarbij perifere pathologie geen rol speelt bij de chronische pijn. Buiten deze bedenkingen is het wel aardig dat in dit korte behandel programma nadrukkelijk de emotionele en relationele spanningen aangepakt worden. En dit met tamelijk eenvoudige oefeningen.

Kan deze emotionele dimensie ook een plaats hebben binnen de fysiotherapie? Binnen de fysiotherapie zijn gedragsfactoren en ook cognitieve factoren langzaam geaccepteerd binnen de kijk op chronische pijn. De emotionele factoren lopen hier nog achter. Soms zal een fysiotherapeut ze wel meenemen in de diagnostiek, maar minder vaak in de behandeling. Dat is jammer. Fysiotherapeuten kunnen leren om emotionele thema ‘s te achterhalen en ze kunnen leren de patiënt een veilige omgeving te bieden waarin het verwoorden en tot expressie brengen van emotionele thema’s ‘gewoon’ is. De gesprekken tussen de fysiotherapeut en de patiënt worden daardoor aanzienlijk betekenisvoller. Wanneer de patiënt ook geleerd is de eigen ‘emotionele processen’ te plaatsen binnen een biopsychosociaal pijn-model, kan dit een aanzienlijke reductie in chronische pijn geven waar traditionele biomedisch georiënteerde fysiotherapie vastloopt.

Het is waar. Sommige strikt biomedische georiënteerde fysiotherapeuten verzuchten weleens ‘met dergelijke patiënten kan ik niets’. Dat is ook begrijpelijk want men richt zich ook slechts op één helft van de biopsychosociale realiteit van chronische pijn. Het is als een automonteur die alleen maar de mechanische kant van een auto kan analyseren en repareren, maar niet de minstens zo belangrijke elektronische kant van het probleem.