Fysiotherapeut kan somatoforme patiënt mentaal steunen

Patiënten met somatoforme klachten komen binnen de fysiotherapie veel voor. Deze patiënten hebben veel lichamelijke klachten, zijn kwetsbaar voor stressoren en kunnen vaak moeilijk met stress omgaan. Een deel van de stress ontstaat door contact met het gezondheidszorgsysteem. Dit contact wordt gekenmerkt door diagnostische onduidelijkheden, gebrek aan medische oorzakelijke bevindingen, onzekere ziekte percepties, moeizame arts-patiënt relaties, en inadequate behandeling. Er is minder bekend over de problemen die men rond de ziekte ervaart in de sociale omgeving. Onderzoek laat wel al zien dat men rol inperking, sociale isolatie en een de-legitimatie proces ervaart. De patiënt vecht ook daar voor de erkenning dat hij/zij legitiem ziek is. Honneth benadrukt dat de behoefte aan sociale erkenning cruciaal is voor de identiteit-formatie en de ontwikkeling van zelfvertrouwen, zelfwaarde, zelfrespect en sociale- en fysieke integriteit. De menselijke identiteit is afhankelijk van de wederzijdse erkenning in de zin van cognitief respect, sociale waarde, en emotionele steun in sociale situaties. De cognitive activation theory of stress (Ursin, e.a., 2004) stelt dat aanhoudende cognitieve stress (zorgen en piekeren) in combinatie met negatieve verwachtingen ten aanzien van coping, de stress respons gaande houdt.
De auteurs van dit artikel wilden onderzoeken welke stressoren somatoforme patiënten in het dagelijks leven in relatie tot hun aandoening tegenkomen en hoe ze daar mee omgaan.

Methode

De onderzoekers voerden een semigestructureerd diepte interview uit met 24 deelnemers met een somatoforme stoornis of ‘bodily distress syndrome’. De deelnemers, waarvan 21 vrouwen, werden geworven in een kliniek voor functionele- en psychosomatische stoornissen in Denemarken. De proefpersonen hadden door de aandoening minimaal 6 maanden gematigde tot sterke beperkingen. De interviews duurden 2 tot 4 uur en waren gericht op ervaren levens stress, reacties op stress, omgaan met stress. De semigestructureerde vragen waren geïnspireerd op topics die men in de literatuur terugvond. De interviews werden uitgevoerd en geanalyseerd op thema’s volgens de regels van kwalitatief onderzoek.

Resultaten

Verlangen naar existentiële erkenning

De onderzoekers vinden dat het verlangen naar existentiële erkenning het hoofdthema is van de stressoren en stressreacties. De patiënten ervaren moeilijkheden bij het zelf-erkennen van lichaamssensaties, gevoelens, kwetsbaarheden, en behoeften. Ze hebben daarom een versterkte behoefte om vanuit de omgeving erkend te worden. Omdat de patiënten hun gevoelen en behoeften moeilijk zelf kunnen identificeren en uiten, lukt het hun ook moeilijk om erkenning vanuit de sociale omgeving te krijgen. Het gemis aan erkenning is een constante bron van spanning, angst en stress. Een belangrijke onzekerheid binnen dit alles was de twijfel of men wel ‘goed genoeg was’ in de rol van ouder, partners, vriend, collega, burger. Bovendien hadden ze zelf ook onzekerheid rond de ziekte perceptie wat het voor henzelf moeilijk maakt zichzelf toe te staan ‘echt ziek’ te zijn. De manier van omgaan met deze stressoren en stress was voornamelijk vermijdend, in de zin van er niet over praten. Zie ook: Somatoforme patiënt is opgegroeid in een cultuur van emotionele vermijding.
Het hoofdthema van verlangen naar existentiële erkenning kent de volgende drie subthema’s.

Existentiële mis-erkenning

Het betreft hier interacties waarin de patiënt rond de aandoening gewantrouwd en niet geloofd werd door familie, artsen of bijvoorbeeld maatschappelijk werkers. Men voelt zich daardoor machteloos, waardeloos, en niet-goed-genoeg. Men schaamt zich voor het zijn van een hypochonder of een sociale loser. Men weet niet hoe men met deze niet-erkenning om moet gaan omdat men zelf de eigen klachten ook niet begrijpt. Men durft geen hulp meer te vragen omdat de afwijzing/vernedering zo pijnlijk was. Men vermijdt over de ervaren onzekerheden te praten waardoor de mis-erkenning blijft bestaan. De mis-erkenning versterkt uiteindelijk de symptomen en stress.

Onzekere existentiële erkenning

Patiënten geven aan diverse keren per dag onzekerheid te ervaren rond existentiële erkening. Dat wil zeggen de onzekerheid of men respectvol, waardvol, erkend en als gelijke behandeld wordt. Door het feit dat artsen niets fysieks vinden, en soms ook aangeven dat het psychologisch is, gaat men twijfelen aan zichzelf: is men gek? Men gaat zich schamen en durft de symptomen niet meer te bespreken, terwijl men tegelijkertijd wel bang is een ernstige ziekte te hebben gezien de (vaak intense) pijn of andere symptomen. Het feit dat men deze onzekerheden moeilijk kan verwoorden geeft vaak in de privé relatie ook problemen rond erkening. Ook nu neigt men het bespreken van deze onzekerheden te vermijden waardoor deze belangrijke bron van stress blijft bestaan. In de werk omgeving ontstaan dezelfde moeilijkheden. Men kan niet goede duidelijk maken, ook omdat men het zelf niet weet, wat er aan de hand is. Men is bang daardoor geminacht te worden en als lui versleten te worden. Piekeren over ben-ik-wel-goed-genoeg en over driegend ontslag ontstaat.
Kortom men kan in privé, werk, of gezondheidszorg situaties geen legitieme verklaring geven voor de symptomen en beperkingen. Bovendien twijfelt men ook aan de eigen communicatieve vaardigheden. Beide factoren werken vermijding in de hand, waardoor sociale isolatie en een onzekere sociale status ontstaat.

Succesvolle existentiële erkenning

Dit zijn situaties waarin de patiënt zich door familie of gezondheidswerkers erkend, begrepen en gesteund voelt rond het leven met een ernstige functionele (psychosomatische) aandoening. Deze succesvolle erkenning leidde tot meer actieve coping, toegenomen zelfvertrouwen, minder stress, en vermindering in symptomen. Ook in interactie met gezondheidswerkers ervaart men soms erkenning doordat:

• er een begrijpelijke verklaring voor hun aandoening werd gegeven,
• de relatie tussen pijn en stress werd verduidelijkt,
• dit alles in het licht van de levensgeschiedenis werd geplaatst,
• en men tips kreeg voor omgang met de aandoening.

Men voelt zich daarbij als persoon gewaardeerd en gerespecteerd, wat de onzekerheid vermindert en zelfvertrouwen verhoogt. Het bevordert ook het vertrouwen in de werkalliantie waardoor de patiënt actiever werd.

Opmerking samenvatter

In een eerder artikel van de auteurs werd beschreven dat vroege levensstress in combinatie met een omgevingscultuur van emotionele vermijding er voor zorgt dat de patiënt uiteindelijk zelf ook het voelen en uiten van gevoelens gaat vermijden. Daardoor vervreemdt de patiënt niet alleen van de omgeving maar ook van zichzelf. Dit creëert een constante bron van stress. De huidige analyse laat zien dat deze patiëntengroep verlangt naar sociale erkenning, maar dit vaak niet krijgen en dat ze soms zelfs opgeven om hiernaar te streven. Ook dit creëert een constante bron van stress.
De processen binnen de patiënt, de processen in de omgeving, en de processen tussen de patiënt en de omgeving zijn allen begrijpelijk. Het kan met de beste bedoelingen zijn dat artsen, familie of werkgevers een harde confronterende benadering kiezen om deze persoon, die medisch gezond lijkt, weer ‘beter’ te krijgen. Het is niet vreemd dat men daarbij soms een appel doet aan gevoelens van schuld en schaamte omdat dit soms tot gedragsverandering kan leiden. De huidige analyse laat echter zien dat deze benadering juist als krenkend en miskenning ervaren wordt en juist de stress en klachten versterkt. Juist het luisteren naar het verhaal van de patiënt, en dit plaatsen binnen een goed uitgelegd breed biopsychosociaal model, bij voorkeur geplaats in het licht van de persoonlijke levensloop van de patiënt, kan ervoor zorgen dat deze patiënten beter gaan functioneren. En ook de deur openhoudend voor een zeker mate van constantheid in consulten, is belangrijk. Sommige fysiotherapeuten durven dit laatste niet omdat ze bang zijn het ziektegedrag van de patiënt te belonen. Voor een deel is dat terecht, maar het gaat niet om een ‘klakkeloos u vraagt en wij draaien’, maar om het opbouwen van echt contact, om gezien en erkend worden, ook als is het thema dat ingebracht wordt biomedische gezien ‘fuzzy’. Echt contact kun je nooit te veel of verkeerd geven.