Etiologie en behandeling van multidirectionele schouderinstabiliteit

Het glenohumerale gewricht wordt gestabiliseerd door een complexe interactie tussen de passieve benige structuren, ligamenten en dynamische neuromusculaire controle rondom de schouder. Er is laxiteit in de mid-range van de schouderbewegingen en het eind van de bewegingsuitslagen wordt bereikt naarmate de rek in ligamenten en het kapsel toeneemt. In de midrange wordt de schouder gestabiliseerd door het concaviteit-compressie mechanisme dat de rotatorcuff levert. Samen met de deltoïdeus zorgt dat mechanisme voor een juiste beweging van de humeruskop ten opzichte van de fossa glenoïdalis, voor statische en dynamische stabiliteit. Zowel de passieve als de dynamische structuren geven feedback aan het centrale zenuwstelsel voor de juiste mate van controle. Glenohumerale instabiliteit kan ontstaan wanneer een van de passieve of dynamische structuren, of de centrale controleprocessen verstoord zijn.
Er zijn discrepanties in de classificatie en definiëring van multidirectionele instabiliteit, wat diagnose en behandeling bemoeilijkt. Dit artikel geeft een overzicht van de huidige literatuur over de etiologie, classificatie, vaststelling en behandeling van multidirectionele schouderinstabiliteit.

Classificatie van schouderinstabiliteit

Glenohumerale instabiliteit kan op verschillende manieren worden geclassificeerd, waaronder de etiologie (traumatisch of niet-traumatisch), mate van instabiliteit, unidirectioneel of multidirectioneel, de aanwezigheid van algehele ligamentlaxiteit. Er zijn meerdere modellen voor classificatie die een of meerdere van deze oorzaken meeneemt, maar geen van deze systemen is universeel geaccepteerd. Etiologie is vooral een belangrijke factor aangezien de aan- of afwezigheid van een trauma belangrijk is in de selectie van de behandelmethode. Mensen met een voorgeschiedenis van trauma’s hebben vaker een structurele laesie aan de schouder, die resulteert in unidirectionele instabiliteit. Deze mensen hebben vaak meer baat bij een chirurgische stabilisatie. Mensen zonder trauma in de voorgeschiedenis hebben minder vaak structurele schade en meestal tekenen van slechte motorische controle, scapulaire dyskinesie en instabiliteit in meerdere richtingen. Voor deze mensen werkt revalidatie vaak beter.

De enige classificatie die is getest op betrouwbaarheid en content validiteit is de frequency, etiology, direction, severity (FEDS) classification (Kuhn, 2010). Dit systeem categoriseert schouderinstabiliteit op zelfgerapporteerde FEDS van de symptomen. De inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid is hoog. Nadeel van dit systeem is dat multidirectionele instabiliteit hier geen uitkomst kan zijn en dat pijn een secundair teken kan zijn van subtiele instabiliteit bij sommige patiënten.
De Stanmore classificatie (Lewis 2004) is de enige classificatie die wel ruimte heeft voor de multifactoriële en soms veranderende natuur van schouder instabiliteit, maar includeert geen specifieke richtingen van instabiliteit.

Definitie en classificatie van multidirectionele schouder instabiliteit

De definiëring en diagnostisering van multidirectionele schouder instabiliteit (MDI) loopt in de literatuur uiteen door afwezigheid van een goede classificering en diagnostische criteria.
De eerste onderzoekers die een groep mensen met multidirectionele schouder instabiliteit (MDI) beschreef, rapporteerden bij alle mensen een onvrijwillige subluxatie of dislocatie in meerdere richtingen. Zij schreven de aandoening toe aan te veel capsulaire bewegingsvrijheid. Het sulcus-sign werd beschreven als een typisch teken van MDI.
Bij sommige mensen met schouderinstabiliteit is er sprake van een vrijwillige component; zij kunnen op verzoek hun instabiliteit laten zien aan de arts. Deze mensen kunnen grofweg in 2 groepen worden verdeeld: de groep mensen die met tegenzin en pijn de instabiliteit laten zien en een groep die er secundaire winst mee behaalt. De behandeling bestaat bij die laatste groep in eerste instantie uit het afleren van die gewoonte.

Laxiteit van het glenohumerale gewricht verschilt van instabiliteit. Bij laxiteit is er sprake van een asymptomatisch hypermobiel gewricht met de mogelijkheid om de humeruskop te centreren in de fossa glenoïdalis. Bij instabiliteit is deze functie afwezig, wat resulteert in pijn, oncomfortabel gevoel, paresthesie, angst en/of vermoeidheid.

Het aantal mensen dat gediagnosticeerd wordt met MDI verschilt in onderzoeksgroepen afhankelijk van welk classificatiesysteem wordt gebruikt. In onderzoeken wordt dan ook aangeraden om precies te beschrijven hoe je MDI definieert: is er in 2 of 3 richtingen instabiliteit, wat is de etiologie, wees er zeker van dat de sulcus sign een symptomatische instabiliteit laat zien en niet alleen tekenen van laxiteit en zorg voor een reproduceerbare en betrouwbare beoordeling tussen beoordelaars voor inclusie van de participanten.

Incidentie

De incidentie van MDI is onbekend. Wel bekend is de incidentie van anterieure schouderdislocaties. Dit wordt geschat op 57 dislocaties per 100.000 mensen per jaar, en subluxaties 5x zoveel. MDI komt vooral voor bij mensen tussen 12 en 35 jaar. Of er verschillen zijn tussen mannen en vrouwen is nog niet vastgesteld.

Etiologie

De etiologie is multifactorieel. Aangeboren, niet-aangeboren, post-traumatische en neuromusculaire factoren kunnen bijdragen aan de pathologie. Veel onderzoekers rapporteren dat MDI ontstaat door repetitieve microtrauma’s bij een aangeboren laxiteit bij een niet optimaal werkend kapsel. Toch kan MDI ook ontstaan na repetitieve microtrauma’s bij een normaal werkend kapsel. Bij de behandeling moet onderscheid gemaakt worden tussen mensen met microtrauma en intact kapsel van degenen met een significant trauma.

Bij een aangeboren probleem in het kapsel zijn er passieve deficiënties die het kapsulaire volume vergroten, waardoor algemene gewrichtslaxiteit ontstaat. Het inferieure kapsel en rotatoreninterval zijn verstoord bij aangeboren laxiteit, wat bijdraagt aan het sulcus-sign.

Tot slot kunnen ook bindweefselziektes als Marfan’s syndroom, Ehlers-Danlos syndroom en -minder ernstig- hypermobiliteit de basis zijn van sommige MDI-patiënten. Deze aangeboren stoornissen kunnen de het collageen beïnvloeden, waardoor de glenohumerale gewrichtsinstabiliteit toeneemt.

Mensen met MDI hebben een veranderde neuromusculaire controle van het glenohumerale gewricht en de scapula, vergeleken met gezonde controlegroepen, en hebben een scapula in neerwaartse rotatie en laten een verminderde scapulaire opwaartse rotatie. De spierenactivatie rondom de schouder vindt soms te vroeg plaats, eindigt te laat en heeft een verminderde piek amplitude en intensiteit. Hierdoor vermindert de dynamische controle. Ook de proprioceptie is verminderd bij patiënten met MDI. Een verklaring hiervoor kan zijn dat een gebrek aan rek van een kapsel een verminderde stimulatie van lokale proprioceptieve afferenten in de schouder veroorzaakt. Dit roept de vraag op of een veranderde spieractiviteit de primaire of de secundaire adaptatie is bij MDI. Dit moet nog verder onderzocht.

Klinisch beeld

Om MDI vast te kunnen stellen moet de patiënt gevraagd worden naar de start van de symptomen, of er een trauma in de voorgeschiedenis is en of er neurologische problemen zijn of met de cervicale wervelkolom.
De symptomen hangen samen met de ernst van de instabiliteit. Vaak hebben ze een primaire richting van instabiliteit, die de patiënt rapporteert aan de hand van beperkingen bij activiteiten. Inferieure instabiliteit kan samengaan met pijn, paresthesie en een doof gevoel, vooral bij het tillen – als gevolg van tractie op de plexus brachialis. Door tractie en verlies van spierfunctie rondom de schoudergordel kan de patiënt cervicale en thoracale pijnklachten rapporteren. Anterieure instabiliteit gaan vaak samen met bewegingen boven het hoofd, vooral in combinatie met exorotatie, zoals bij zwemmen en het gooien van een bal. Posterieure instabiliteit gaat samen met flexie en endorotatie, zoals pushups of het open duwen van een zware deur.

Er is geen gouden standaard voor de diagnose van MDI. De criteria waarop de diagnose vaak gesteld wordt zijn:

• Een positief sulcus sign voor inferieure instabiliteit en
• Voor tenminste 1 richting een positieve uitkomst op tenminste twee van de drie volgende testen:
  • Anterieure en posterieure drawtesten (10-30 graden abductie)
  • Anterieure en posterieure drawtesten (80-120 graden abductie)
  • Anterieure en posterieure apprehension test.

Andere objectieve bevindingen zijn een verminderde opwaartse rotatie van de scapula, een vermindering in spierkracht op de dynamometer en sommigen hebben een positieve Beighton score voor algehele laxiteit. Als er een significant trauma in de voorgeschiedenis is, kan een MRI uitkomst bieden om een structurele laesie vast te stellen.

Conservatieve behandeling

De meest gebruikelijke eerste behandeling is een revalidatieprogramma. De rationale is dat versterken en verbeteren van de motorische controle van de scapulaire en rotatorcuffspieren compenseert voor het gebrek aan passieve stabiliteit. Op onderzoeksgebied is er weinig bewijs voor een bepaald oefenprogramma. Dit komt door methodologische tekortkomingen. Er is maar één programma gepubliceerd met voldoende details om die uit te voeren in een klinische setting. Dit was het Rockwood instabiliteits programma (Burkhead 1992). Dit programma is een algehele spierversterkende training voor de deltoïdeus en de rotatorcuff, met de meeste oefeningen uitgevoerd met lage schouder-elevatie. Volgens de auteurs had 87% van hun patiënten goede tot excellente resultaten met het programma.
Een ander programma is het Derby instabiliteitsprogramma (Bateman 2015) voor de behandeling van atraumatische schouder instabiliteit. Na dit programma verbeterde significant de functionele- en instabiliteitsuitkomstmaten. Dit programma bestaat uit twee delen: het eerste deel focus op de snelheid van spieractivatie, plyometrie en vertragen van snelle bewegingen. Deel twee werkt vooral aan proprioceptie, spierbalans en rompbalans. Dit programma bevat onderdelen die niet geschikt zijn voor mensen met een grote posterieure instabiliteit.
Recent is het Watson MDI-programma gepubliceerd (Watson, 2016). Deze training is primair gebaseerd op het terugwinnen en behouden van goede motorische controle van de scapula en de humeruskop, nog voordat er spierversterkende oefeningen worden gegeven voor de rotatorcuff en deltoideus. Het programma bestaat uit zes stadia, die langzaamaan vergroten in belasting en bewegingsuitslag. De laatste fase bestaat uit sportspecifieke of functionele training.

Bij een vergelijking van het Rockwood programma met het Watson programma, liet het Watson programma significant en klinisch betere resultaten zien op primaire en secundaire uitkomstmaten. Het grootste effect werd gezien na 24 weken, wat impliceert dat MDI-revalidatie ongeveer 6 maanden duurt. De grotere effecten in het Watson programma werden vooral toegeschreven aan de progressie van de oefeningen tot de functionele training en de focus op motorische controle van de scapula. De functionele resultaten werden bereikt door taak- en positie-specifieke training. Motorcontrol training versterkt reorganisatie van de motorische cortex die is geassocieerd met vroege activatie van posturale spieren, verbetering in de taken en significante vermindering in pijn.

Het Watson programma is complex vergeleken bij andere trainingsprogramma’s. Mogelijk hebben fysiotherapeuten hier extra training voor nodig. Tot op heden is dit het kwalitatief sterkste bewijs voor de conservatieve behandeling van MDI. Als conservatieve behandeling niet voldoende effect heeft of als er een traumatische laesie is, is een chirurgische behandeling geïndiceerd.

Conclusie

De etiologie van MDI is multifactorieel en kan moeilijk te classificeren zijn door de grote variatie in klinische presentaties en de grote range van classificatiesystemen. Een grondige anamnese naar de voorgeschiedenis en een batterij van valide objectieve testen kan helpen de diagnose te stellen. Momenteel is het Watson MDI-programma de best bewezen conservatieve behandelmethode bij niet-traumatische niet-structurele MDI. Operatieve behandeling kan worden overwogen als 6 maanden durende revalidatie niet de gewenste resultaten oplevert. Een voorbeeld van het Watson MDI-programma vindt u op pagina 7: Watson MDI-programma.