Emotioneel gewaarzijn en expressie therapie veelbelovend bij chronische pijn

Chronische pijnaandoeningen komen vaak voor, zijn kostbaar en vaak moeilijk te doorgronden voor zowel de patiënt als de behandelaar. Dit geldt met name voor primaire of gecentraliseerde pijn, waarbij een somatische oorzaak ontbreekt, zoals fibromyalgie, prikkelbaar darm syndroom (PDS), chronische bekkenpijn, temporomandibulaire pijn, hoofdpijn en niet-specifieke musculoskeletale pijn. Door zorgvuldige anamnese en onderzoek kan primaire pijn worden onderscheiden van secundaire pijn. Als er geen duidelijke perifere etiologie kan worden gevonden, kan worden aangenomen dat de pijn centraal is. Dit geldt ook voor pijn (componenten) die blijvend is na weefselherstel, intermitterend is, verplaatst van locatie, die niet neurofysiologisch te verklaren is, die geprikkeld wordt door milde stimuli of verschilt per tijd van de dag of stressvolle gebeurtenissen.

Primaire pijn lijkt meer beïnvloedt te worden door een psychosociale stress of trauma en intrapersoonlijk of intrapsyschologisch conflict.

De meest gebruikte psychologische interventies voor chronische pijn zijn cognitieve gedragstherapie en acceptatie en mindfulness-gerichte therapieën. Deze therapieën gaan niet direct in op het trauma of het conflict dat ten grondslag ligt aan de primaire pijn. Dat is werkzaam, maar er is meer mogelijk dan alleen maar mindful accepteren. De onderzoekers van deze studie stellen dat het juist wel belangrijk is om psychologische risicofactoren (psychotrauma en conflicten) vast te stellen en aan te pakken om de pijn te beïnvloeden.

Om deze risicofactoren vast te stellen en mogelijk pijn te verminderen, ontwikkelden de auteurs van dit onderzoek een emotioneel gewaarzijn en expressie therapie (Emotional Awareness and Expression Therapy: EAET). In deze behandeling komen verschillende psychologische technieken samen, waaronder neurowetenschappelijke pijneducatie, exposure, cognitieve gedragstherapie, psychodynamische therapie, belevingsgerichte therapie, expressief schrijven, assertiviteitstraining en herformulering.

In dit artikel beschrijven ze de rationale voor EAET, de principes en de technieken, beschrijven ze de ontwikkeling en de eerste testen, maar ook de recente klinische trials en de wetenschappelijke onderbouwing.

Basisprincipes van EAET

1. Patiënten moeten leren dat hun brein, en niet de perifere weefsels, het orgaan is dat primair de pijn veroorzaakt. Perifere processen kunnen bijdragen aan de pijn maar worden grotendeels beïnvloed door het brein. De neurale paden die pijn en de perifere processen reguleren hangen nauw samen met de cognities en de emoties van de patiënt. Gesprekken met de patiënten over deze principes worden aangevuld met persoonlijke demonstraties die emoties activeren. Zo kunnen patiënten het verbanden tussen emoties, hersenen en pijn leren herkennen. De therapeut toont altijd compassie, zodat patiënten begrijpen dat hun pijn echt is, en dat het niet voortkomt uit een psychische afwijking of zwakte, en dat ze niet schuldig zijn aan het hebben van de pijn.
2. Het brein is sterk gevormd door ervaringen gedurende het hele leven, inclusief pijnlijke verwondingen of ervaringen. Stressvolle ervaringen kunnen pijn genereren of versterken, vooral wanneer vermijding van ongemakkelijke ervaringen zorgen voor een hulpeloos en angstig gevoel. Hierdoor kunnen zowel psychologische groei als vermindering van pijn geblokkeerd worden en het kan leiden tot andere psychische of fysieke symptomen. Het is daarom belangrijk patiënten te helpen met het herkennen, uitten en verwerken van hun trauma’s en conflicten.
3. Therapie helpt patiënten deze emotionele situaties onder ogen te zien, zich er bewust van te worden en hun gevoelens te ervaren en uit te drukken. De twee meest voorkomende vermeden emotionele thema’s of drijfveren zijn 1) de behoefte aan keuzevrijheid, macht, bescherming of onafhankelijkheid – die thema’s activeren boosheid/woede en raakt de trots van patiënten – en 2) de behoefte aan verbondenheid, gemeenschap, gehechtheid of afhankelijkheid – met bijkomende gevoelens zoals verdriet, liefde en gezond schuldgevoel.
4. In therapie worden patiënten aangemoedigd beleving weer toe te laten en gevoelens te uiten. Daartoe wordt de patiënt aangemoedigd om zich het psychologische conflict te herinneren (situatie en persoon) om vervolgens de onderliggende emoties te uiten in woorden, stemgeluid, gezichtsuitdrukking en lichaamsbewegingen. Dergelijke uitdrukkingen versterken de emotionele ervaring, verduidelijken motieven en behoeften, en verminderen de angst voor expressie. Patiënten moeten leren om de juiste emoties te uiten op bij de juiste persoon, in plaats van de gevoelens secundair te uiten op iets of iemand anders (bijvoorbeeld afreageren op een ander). Patiënten profiteren ervan om hun verhaal te ‘herschrijven’ (het in een nieuw licht te plaatsen), en nieuwe emoties erbij te creëren die niet oorspronkelijk geuit werden.
5. Om de pijn en de stress verder te verminderen, worden patiënten aangemoedigd om behoeften en gevoelens te identificeren die worden ervaren in daadwerkelijke relaties. Gezonde communicatie is vaak een combinatie van aannames gecombineerd met het beleven en uitdrukken van de eigen behoeftes en gevoelens. Het is ook belangrijk dat de patiënt met chronische pijn leert om duidelijke grenzen te stellen en om te leren zich van bepaalde personen te distantiëren. Het oefenen van nieuw gedrag in interpersoonlijke rollenspellen, gevolgd door daadwerkelijke pogingen in het echte leven kunnen hierbij helpen.

Interview met Howard Schubiner (onderzoeker)

Recente bevindingen

Vier trials tussen 2006 en 2011 lieten de effectiviteit zien van eerdere versies van de EAET. Aan de hand van deze onderzoeken is de oorspronkelijke EAET bijgesteld en is er een sterkere focus gekomen op de emotionele expressie van onverwerkte trauma’s of conflicten, door onuitgesproken woede en bijkomende emoties te uiten. Deze therapie is getest in vier recentere RCT’s met verschillende duur van EAET-sessies (1 tot 8 sessies) en uitvoeringen (individueel of groep) bij patiënten met fibromyalgie, prikkelbare darm syndroom, bekkenpijn of medisch onverklaarde symptomen. De resultaten ondersteunen de eerdere bevindingen. Uit de vier recente onderzoeken bleek dat EAET pijn en verstoringen door de pijn vermindert, hoewel verbeteringen in angst en depressie minder betrouwbaar worden bereikt. De grootste en best uitgevoerde trial werd uitgevoerd bij 230 mensen met fibromyalgie die in 3 groepen werden ingedeeld. Een groep kreeg EAET, een groep kreeg CBT en de controlegroep kreeg educatie. Dit onderzoek vond een beter effect van EAET dan de controlegroep, en ook een beter effect dan de groep die cognitieve gedragstherapie kreeg. In de EAET-groep had 22,5% van de mensen een pijnreductie van maar liefst 50% of meer ten opzichte van 8,3% in de CBT-groep. Therapietrouw bij de patiënten is over het algemeen hoog en negatieve bijwerkingen zijn zeldzaam.

Opmerkingen en conclusie

Deze onderzoeken laten zien dat emotioneel gewaarzijn en expressie therapie (EAET) een effectieve behandeling is om pijn en andere somatische symptomen te verminderen bij mensen met chronische primaire pijn. In de onderzoeken blijkt de vermindering van de ernst van de pijnklachten robuust te zijn. Vier van de acht trials vonden ook een gunstige invloed op andere psychologische factoren zoals angst en depressie, in de andere vier trials werden deze effecten niet gevonden. Mogelijk komt het omdat verbeteringen in depressie en angst langer nodig hebben om op te treden en naar deze langere termijn is nog geen onderzoek gedaan. Verder onderzoek is nodig naar EAET bij andere pijnaandoeningen en groepen, met nog betere methodologische kwaliteit en naar andere manieren om mensen te motiveren en te betrekken bij succesvol emotionele verwerking. Het onderzoek maakt duidelijk dat (psychosomatisch) fysiotherapeuten, naast bijvoorbeeld ontspanningstraining, mindfulness en acceptatie, zich ook kunnen richten op de beleving en expressie van emoties. Het is dan natuurlijk zaak om de grenzen van je vak te bewaken. Psychotherapie moet het niet worden, dat kunnen andere beter, maar de eerste stappen maken of gewoon op een veilige manier ruimte bieden aan onderliggende gevoelens kan de patiënt met chronische pijn veel goeds doen.

Fysiotherapeuten bevinden zich in een goede positie om het lichaam te betrekken als het gaat om het beleven en uitdrukken van emoties, behoeften en stellen van grenzen. Je kunt dit als fysiotherapeut leren in de cursus Belevingsgericht lichaamswerk binnen de fysiotherapie.

Bron: Lumley, M.A., Schubiner, H.(2019). Emotional Awareness and Expression Therapy for Chronic Pain: Rationale, Principles and Techniques, Evidence, and Critical Review. Curr Rheumatol Rep. May 23;21(7):30.

Foto bij artikel door Marcos Mesa Sam Wordley / Shutterstock